职业病诊断与鉴定中常见的问题及其处理
发表日期：2011-05-04 09:41:55 来源：互联网; 点击次数：
《中华人民共和国职业病防治法》(以下简称《职业病防治法》)颁布实施已三年余，我国有关职业病诊断与鉴定方面所依据的法律、法规除了《职业病防治法》外，还有相应的《职业病诊断与鉴定管理办法》(以下简称《诊断与鉴定管理办法》)；卫生部《关于进一步加强职业病诊断鉴定工作管理的通知》卫法监发(2003)350号(以下简称350号文)。由于对法律、法规及文件理解存在一定偏差，我们现拟就实际工作中常遇到一些问题及处理方法，作简要讨论。
1．关于申请者选择诊断机构的问题：《职业病防治法》第三十九条规定：“职业病诊断应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担”。第四十条规定：“劳动者可以在用人单位所在地或者本人居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行职业病诊断”。目前，取得职业病诊断资质的包含省级、市级、县(县级市)级等不同级别、不同性质的医疗卫生机构，所取得的诊断资质范围也不相同。“用人单位所在地或本人经常居住地”是指县(县级市)级还是市级?我们的理解是：在一般情况下，劳动者在设区的市内可以任意选择一家诊断机构，无特殊情况不能跨市异地申请诊断。对尚未取得诊断资质或未取得某些特殊项目(如职业肿瘤)诊断资质地区的劳动者来讲，只能到省内取得资质的机构申请，多数到省级职业病诊断机构申请。但当事人对职业病诊断结论不服时，必须向诊断机构所在地的卫生行政部门提起首次鉴定的申请则不可避免地出现了跨市鉴定的现象。
诊断机构所接受的申请者来源常常有3个：一是门诊就诊的患者，二是病房住院的患者，三是职业健康监护发现有职业性病损的劳动者。职业病诊断与鉴定需要属地管理，但职业健康监护并没有属地管理的要求，多数取得职业病诊断资质的机构，同时也取得健康监护服务资质，职业健康监护服务是按照市场化规律运作。跨市(地区)的体检筛选出的有职业性病损的劳动者，如再将资料送回当地职业病诊断机构，不但给申请者增加麻烦，也延长了诊断时间。我省的做法是，体检结束后，在用人单位或劳动者申请的情况下，将发现有职业危害的材料直接报至职业健康监护机构所在的诊断组织，再按照职业病诊断的程序和条件，补充有关检查和资料，进行集体讨论，从而使职业健康监护真正实现早期发现、早期诊断的目的，为企业和劳动者提供更多的方便。
需要指出的是：所有法定职业病的诊断必须在劳动者的用人单位所在地或本人经常居住地的省级范围内申请诊断，不能跨省异地申请。
2．关于提交职业史等5项材料的问题：《诊断与鉴定管理办法》第十一条规定：“申请职业病诊断时应当提供：(一)职业史、既往史；(二)职业健康监护档案复印件；(三)职业健康检查结果；(四)工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；(五)诊断机构要求提供的其他必需的有关材料”。这些资料的收集对劳动者来讲，常常是个艰难的过程。
还有部分申请者由于客观原因，无法提供诸如现场监测或健康体检等资料。例1：退伍的70年代的坑道兵，现在都是务农几十年的农民，所有职业病诊断的材料都不能提供，由民政部门提供的材料中常常仅有服兵役年限，其他信息全无。例2：已关闭的小煤矿工人，不但所在煤矿关闭，连其上级主管部门也被撤消，难以提交有关材料。对于上述两种情况，可按照卫生部350号文的有关规定，由患者提供自述材料，找3名以上知情人做证，签字盖章，但所有证明人必须由其所在单位或居(村)民委员会担保。例3：部分流动打短工者，所涉及的用人单位可能为跨省多家企业，平时自己在自家也从事类似的加工制作。该类患者的职业史也可是自述材料，但除证人的旁证外，还要求得到其居住地的地方政府的确认盖章。上述资料情况收集，应针对不同的疾病而区别对待，原则是在法律法规允许及方便劳动者的前提下，收集有效的证据。对于慢性职业中毒，特别是职业肿瘤，必须慎重，尽可能做现场调查取证，使肯定或否定的诊断依据充分，仅凭一些旁证书面不能枉下诊断。
3．职业病目录以外的职业性相关疾病问题：卫生部350号文第二条、第(一)款强调：“职业病诊断机构在职业病诊断过程中应当严格执行职业病诊断的相关规定，按照职业病目录和职业病诊断标准进行。凡违反规定做出的诊断结论，视为无效诊断”。我国新颁布的职业病名单为10大类、115种。诊断机构与鉴定委员会的诊断范围均不能超越新颁布的职业病名单范围。在实际工作中，常会遇到一些超出目录之外的一些职业相关疾病，有的是无法排除职业因素引起的疾病。例1：在漂白粉精生产岗位工作2年的年轻工人，出现咳嗽、咯痰、痰中带血丝等慢性呼吸系统疾病症状，由于工作期间内没有发生任何导致急性短期大量漂白粉精或氯气吸入的事件，作业环境空气中氯的浓度监测结果基本都在国家容许浓度之内，按照《GBZ 65-2002职业性急性氯气中毒诊断标准》和《GBZ73-2002职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准》，一级诊断和两级鉴定的结论都否定了职业病诊断，病人对诊断和鉴定结论不服，到处上告。例2：在冷库长期从事负重弯腰作业的工人，出现腰酸、腰痛症状，X线摄片示：腰椎L1L2呈契形压缩性骨折，该疾病既不属于工伤范畴，又不在职业病目录范围之内，为此病人到处上访。面对这类病人，只能作解释说服工作。
其他如职业性职业病诊断书中复查时间问题；职业病诊断标准（GB）中“无尘肺（0+）”的解释问题等，都值得认真寻求共识。由于职业病诊断鉴定专家库成员应当真有职业病诊断资格，而导致很多临床专家不能成为专家库成员等等，这些问题还有待于进一步学习理解，更期待和同仁们交流与探讨。
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