肺挫伤伴呼吸功能不全的急救处理
发表日期：2011-05-04 09:41:53 来源：互联网; 点击次数：
肺挫伤伴呼吸功能不全的患者首先是胸部严重创伤:肋骨骨折、血气胸、甚至外伤性窒息等。肋骨骨折、血气胸、肺挫伤可因反常呼吸、纵膈移位、挫伤肺组织出血、毛细血管渗透压改变而产生肺水肿，出现肺不张，表面活性物质减少，严重影响呼吸和干扰循环，肺挫伤伴呼吸功能不全的患者病情危急，多处于严重休克（创伤性、失血性）、呼吸难、神志不清、烦躁状态。急救处理非常重要。现将大英县人民医院2000-01／2004-08 4l例严重肺挫伤患者的急救处理报告如下。
l 资料与方法
41例肺挫伤的患者均系胸部高速钝器损伤．无心脏损伤。其中男34例，女7例，年龄2l～39岁，双侧多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤伴呼吸功能不全14例，单侧多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤伴呼吸功能21例，多发肋骨骨折、血气胸、严重肺挫伤、颅脑损伤5例，肩关节毁损、锁骨骨折、肺挫伤1例。入院时有34例神志不清，7例神清(格拉斯哥评分24例5～9分、17例9～15分)。全部烦躁，呼吸困难，低氧血症(SPO2<80％)，低血容量，创伤性、出血性休克，气管内不断涌出血性分泌物。立即清理呼吸道，面罩给氧，在开放静脉通道的同时监测P、HP、SPO2、心电图、血气分析。静脉咪唑安定0.1 mg／kg，丙泊酚O.15～O.3 mg／kg，司可林100 mg，气管内插管，接国产903 E多功能麻醉机行机械通气，设定呼吸参数VT 8～10 m1／kg，频率12～15次／min，呼吸比=l:l.5～1:1.2。
PEEP选择为5～8 mmH2O。作胸腔闭式引流的同时准备锁骨下静脉穿刺测中心静脉压、右心房压，指导晶、胶液体入量。创伤早期维持间隙机械正压呼吸时静脉微泵输人丙泊酚0.15～0.3 mg／(kg•h)，24 h后作气管切开，待患者自主呼吸恢复而潮气量不足时机械辅助呼吸，每天膨肺3～5次即手控，呼吸频率8～10次／min，潮气量500～700 ml，持续时间0.5～lmin。静脉微泵输入咪唑安定0.08～0.lmg/(kg•h)，味唑安定用生理盐水配成0.1％浓度．可适当调整输注速度以维持适度的镇静，镇静程度以Ramsay评分3级为准。
2 讨论
创伤早期：当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔及胸腔内脏器形态和功能的改变——胸腔容积缩小，胸内压骤然增高，增高的胸内压压迫肺脏，产生肺间质水肿、出血、以及胸腔内大血管、软组织的损伤。其主要病理生理变化：肺组织受挫伤时由于肺毛细血管渗透压改变而产生肺水肿，出现肺不张，表面活性物质减少，未受伤的肺也引起类似改变，致使肺功能余气量降低，以致发生大量肺内右向左分流(Qs/Qt)而致低氧血症。胸内压力骤然升高，致使右心及无静脉瓣的腔静脉、奇静脉系统血压升高，此压力传递到头、颈、面、上胸部毛细血管，使该血管内血液滞留、扩张、破裂造成外伤性窒息。创伤中期：早期呼吸窘迫期，患者呼吸困难，出现紫绀，PaO2进行性下降，PaCO2下降或正常，Qs／Qt增加呼吸生理的改变：由于肺水肿、炎症及呼吸道分泌物潴留，肺顺应性降低。肺泡在呼气时萎陷，通气／血流比率(A／Q)失调。通气与弥散功能障碍，进行性呼吸功能不全，类似成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。创伤晚期为进行性肺功能衰竭期，肺内分流已达30％～50％，因(CO2潴留而发展成呼吸性酸中毒，肺实变征。创伤终末期：肺内通气血流比率严重失调，生理分流量、死腔量、潮气量比值同时增高，因严重缺氧患者很快死亡。胸内压与颅内压力关系密切．严重上胸部损伤的患者均有不同程度的意识障碍，表现为烦躁不安。数小时后或数天后患者渐清醒，感觉疼痛、焦虑、恐惧。胸腔、肺、胸腔内血管等损伤患者仍然呼吸困难，低氧血症存在。肺挫伤患者病死率很高(14％～40％)。早期肺纯挫伤和肺挫伤伴呼吸功不全鉴别诊断主要靠血气分析。
创伤早期浅全麻，气管内插管，控制性定量呼吸，既能保持呼吸通畅，充分给氧，又能吸出气管内分泌物。间歇正压通气可减轻肺水肿，减少肺出血，促肺再张。有资料表明间隙性膨肺能使萎陷肺泡复张，增加肺容积，提高机体PaO2。但要预防过度肺膨胀和跨肺压过高。具体急救处理措施：①尽早止血、纠正休克、镇痛，结合抗感染、调节免疫功能等综合治疗预防ARE8发生、发展；②静脉维持丙泊酚0.15～0.3 mg／h，丙泊酚对脑血管的代谢的调节作用与巴比妥类药物有相似之处，也被用于保护神经元免受缺血性损害，丙泊酚的脑保护作用与应用的剂量无关，即使小剂量也能起到很好的保护作用。后期改为咪唑安定静脉泵入，咪唑安定镇静、抗焦虑作用强，起效快、耐受性好，排泄慢作用时间较长，镇静剂量对SPO2影响小，能增加痛阈，对机械通气引起的呼吸性碱中毒有治疗作用，对循环影响小；③使动脉血CO2分压在28～35mmHg，轻度的过度通气可降低肺循环阻力和右心房负荷，同时大剂量给予激素，减少肺渗出；④在中心静脉压的指导下输液，肺挫伤的患者对晶体液十分敏感，极易发展成ARDS，每天入量控制在2 000ml以内，应输入一定量的胶体液，同时配合利尿剂的使用；⑤伴颅脑损伤的患者同时进行脑部降温，疑有脑水肿者用利尿剂等脑外伤的治疗。
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