职业性三氯乙烯致药疹样皮炎事故的调查
发表日期：2011-05-04 09:16:48 来源：互联网; 点击次数：
2003年3至4月某机电公司发生一起职业性三氯乙烯(TCE)致药疹样皮炎事故，先后有3名工人发病。患者发病后陆续转我院治疗，其中2例治愈、1例死亡。现对该起事故的现场劳动卫生学调查及病例临床观察资料分析如下。
一、临床资料
1.一般情况：3例患者中男2例、女l例，年龄l8~23岁，2003年2至4月在某机电公司从事手工弯管及包装工作，工作过程中接触TCE，每日工作约12h，实际接触TCE时间20~33d，发病前1个月无服药史。
2.症状与体征：3例患者接触TCE10~30d发病，主要表现为头晕、头痛、恶心、乏力、发热(时测体温39.5℃左右)、咳嗽、咽痛、腹泻、女性停经等，发病1~2d后出现颜面、双上肢暗红色斑丘疹，渐发展至躯干、双下肢及全身，抗“过敏”治疗效果不佳，分别于发病后第10、19天和1个月转入我院治疗。
入院查体：患者均有发热，体温37.7℃~39.5℃，呈急重病容，全身皮肤广泛暗红色斑丘疹，压之不褪色，伴瘙痒、水肿或绿豆大小半透明的白色水疱融合成片；重者面部、躯干会阴部多处皮肤溃烂；口腔黏膜溃烂，张口受限；浅表淋巴结均肿大伴明显压痛；肝肿大．压痛、叩击痛阳性。
3.实验室检查：(1)血常规：2例白细胞明显升高(16.6 ×109／L、36.6 x109／L)；(2)尿常规1例白细胞l一4/HP、红细胞++++／HP，1例尿胆原(++)、胆红素(++)；(3)粪常规:1例白细胞3—6／HP潜血(+)；(4)生化指标：丙氨酸转氨酶(AIT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)1例在正常范围，2例ALT为190、200U／L，AST为40、115U／L，1例TBIL85.5μmol/L，2例甘油三酯为2.86、3.00mmol/L。心电图检查：2例窦性心律不齐，1例窦性心动过速；腹部B超均提示肝脏弥漫性损伤(肝肿大或伴脾肿大)。
4.治疗与转归：3例患者入院后立即给予规范的激素治疗，同时予抗感染、保肝、营养支持治疗，并加强口腔、黏膜及皮肤护理。治疗1周后皮疹逐渐消退，体温降至正常。1例患者于住院第10天皮疹再发伴腹痛、腹泻，并逐渐加重出现鲜血便，发病第50天因弥散性血管内凝血（DIC）死亡。余2例患者2周后皮肤溃烂愈合，1个月后肿大淋巴结消退；白细胞、甘油三酯在入院第40~50天恢复正常；肝功能在第20天至2个月恢复或接近正常；治疗3个月临床痊愈出院。
二、现场劳动卫生学调查
1．概况：该公司为外资企业，1998年建厂，主要加工生产空调内的铜质管件，有铜管加工和焊接两个车间。现有操作工152人，其中铜管车间62人、焊接车间90人。主要工艺流程为：切断→折弯→扩、缩管→清洗→焊接→检验→包装。
2．现场情况：铜管车间主要进行下料和初加工，面积约800m2，有铜管加工设备50余台套，车间东侧墙有一窗式排风扇。焊接车间面积约800m2，有焊接、检验、包装工序，车间西侧墙也有一窗式排风扇。两车间接合部为清洗工序，面积约60m2，无门窗阻隔，直接与两车间相通，其东侧用塑料帘隔成面积约20m2的清洗室，内有4个1.0m×0.9m×0.7m的清洗槽，每个槽内盛有TCE清洗液，在清洗槽中间有一个1.5m×0.8m×0.3m的控液槽。所有槽口均敞开，未盖槽盖。清洗室东侧有一敞开式大门，门中央设有风量为5150m3的排风扇3台。7名清洗工人轮班作业，工作时佩戴防毒口罩、防护眼镜及胶皮手套，每天使用TCE清洗液约100L。1例患者所在的包装岗位距清洗室约5m，包装过程中手指多处被清洗液（TCE）浸湿，既存在皮肤直接接触，又可经呼吸道吸入。2例患者所在的弯管F线岗位距清洗室约10m，在有TCE的工作环境中操作，呼吸道吸入为主要接触方式。
3例患者上岗前只进行过一般体检，在从事手工弯管、包装操作时除戴棉线手套外无其他有效个人防护用品。清洗工人所用防护用品及清洗室的塑料帘和3台排风扇是事故发生后提供的。该公司所有工人均未进行岗前、在岗期间、离岗时健康体检；未建立健康监护档案；未建立有关职业病防治的规章制度及操作规程。工人对TCE的危害几乎一无所知，甚至有工人偷用TCE清洗工作服。
3．现场检测结果：按照《车间空气中三氯乙烯的气相色谱测定方法》（GB/T7090-1995）对清洗室、手工弯管及包装岗位等现场采样检测，并对关键部位实施非防护模拟检测。现场检测（清洗室安装塑料帘、开排风）：清洗室浸槽岗位2个测定点TCE浓度分析分别为106、513mg/m3；距清洗室西门3m处2个测定点浓度分别为70.8、83.6mg/m3；焊接车间1例患者所在的包装岗位为34.0mg/m3；铜管车间2例患者所在的弯管F线岗位为46.0mg/m3。清洗室浸槽岗位4个测定点浓度均超过国家卫生标准（根据〈工作场所有因因素职业接触限值〉（GBZ2-2002），工作场所TCE职业接触限值的短时间接触容许浓度为60mg/m3），最高浓度为513mg/m3，超标7.6倍。现场模拟检测（清洗室无塑料帘、停止排风）：清洗室浸槽岗位2个测定点为164mg/m3；包装岗位为145mg/m3；弯管F线岗位为131mg/m3。所测5个点浓度均超过国家卫生标准，最高浓度为756mg/m3，超标12倍。对工作环境TCE浓度严重超标的清洗、折弯、包装岗位操作工人35人进行职业应急健康检查，有24人尿三氯乙酸高于正常参考值（<20mg/L），其中1人>300mg/L。另发现4人有TCE作业禁忌证，已责令调离。
三、讨论
本次事故中3例患者均不是直接使用TCE的清洗工，1例有皮肤直接接触，2例只是在有TCE的工作中操作，清洗室浸槽岗位TCE的最高浓度为756mg/m3，超过国家卫生标准2倍，但无病例发生，说明该病与接触浓度无明显的剂量-反应关系，呼吸道侵入为主要侵放途径。接触人群中仅此3人患病，患病率1.97%，说明该病的发生存在个体差异，属Ⅳ型变态反应即迟发型变态反应。患者发病1个月前无服药史，且有确切的TCE接触史和典型的临床表现，激素治疗效果明显，均符合TCE致药疹样皮炎的诊断标准，亦与既往文献报道相符。
对工作环境TCE严重超标的清洗、折弯、包装岗位操作工人35人进行职业应急健康检查，有24人尿三氯乙酸高于正常参考值，但未见皮肤损害，说明TCE致皮肤损害无明显的剂量-反应关系。尿三氯乙酸含量测定为良好的接触指标，可作为诊断及鉴别诊断的参考指标。鉴于目前没有敏感指标发现就业禁忌症，对从事TCE作业的新工人，应密切观察其工作7~30d，如发现有头晕、发热、乏力等类似感冒症状，应立即调离原岗位。本病患者早期出现头晕、头痛、发热、乏力、皮疹等，易误诊为“感冒”或一般的“过敏”，根据患者职业接触史、发病特点及临床表现，参照诊断标准，诊断并不困难，但应与药物性皮炎、麻疹、登革热、猩红热等相鉴别。
通过现场调查及检测结果可以看出，该公司生产车间布局不合理，致使所有岗位均可接触到TCE；弯管、包装等TCE严重超标岗位提供的个人防护用品不符合国家职业卫生标准要求；未建立职业卫生安全操作制度；未对工人进行岗前培训及就业期间职业健康检查，工人对TCE的危害一无所知，缺乏自我防护意识。这些严重违反了《中华人民共和国职业病防治法》之有关规定，是造成本起事故的主要原因。
既往报道业已证明TCE致药疹样皮炎是一种变态反应性疾病，与接触的浓度无明显的剂量-反应关系。通过临床观察，TCE接触反应除有皮炎症状外，尚有其他脏器的严重损害。而职业性皮肤病主要引起皮肤及其附属器官的疾病，一般不累及其他器官，且很少有全身症状。按照《职业性皮肤诊断标准总则》，职业性皮肤病包括药疹样皮炎。建议今后诊断标准修订过程中“将三氯乙烯致药疹样皮炎”改为“三氯乙烯所致变态反应性疾病”更为贴切。
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