急性溴苯腈中毒临床救治的探讨
发表日期：2011-05-04 09:42:02 来源：互联网; 点击次数：
溴苯腈（Bronoxynil）是法国Rhone-Pouhenc公司研发的腈类除草剂，在美国、加拿大等国家被广泛使用，其人类中毒报道罕见。近来我区一化工厂溴苯腈生产车间发生一起职业性急性溴苯腈中毒事故，造成7人中毒，其中2人死亡。国内尚未见溴苯腈中毒的类似报道，经验不多，事故教训深刻，其临床诊治过程值得探讨，报告如下。
1．一般资料：该化工厂溴苯腈生产车间工人共13人，中毒发病者7人，均为男性，年龄21~41岁，平均31.7岁；患者接触溴苯腈时间2~16d，发病时间多数在接触2周左右，以呼吸道和皮肤接触为主。
2．主要症状及体征：2例轻度溴苯腈中毒者出现四肢乏力、多汗、头晕，呕吐、胸闷等症状。5例重度中毒者除上述症状严重外，还表现高热（4例）、外周皮肤黏膜红、大汗淋漓、呼吸困难和瞳孔缩小（<0.25cm）、心动过速、烦躁、意识不清甚至昏迷，其中3例腱反射亢进；2例出现腹泻；2例出现感觉平面障碍；2例在病情好转时突发全身在强直痉挛、牙关紧闭、心跳骤停而死亡。
3．实验室检查；2例轻度溴苯腈中毒者未经实验室检查（在卫生院治疗）；5例重度中毒者血常规WBC>10×109/L 者2例，N>0.75者3例；4例胆碱酯酶（ChE）活力不同程度下降；4例查血气分析结果显示，3例代偿性呼吸性碱中毒伴代谢酸中毒，1例正常；3例行头颅CT结果显示，1例示脑水肿，临床有意识不清、颈项强直表现，余2例CT检查正常；5例查电解质（钾、钠、氯）无异常；4例查肝肾功能、心电图均基本在正常范围；2例心肌酶谱明显升高，分别为肌酸激酶（CK）11070、>20000U/L，肌酸激酶同功酶（CK-MB）230、924U/L，乳酸脱氢酶（LDH）578、204U/L，天冬氨酶转氨酶（AST）146、97U/L；2例查脑脊液、1例查脑电图均未见异常；1例查血溴苯腈阳性。
4．诊断依据：目前我国尚未颁发职业性急性溴苯腈中毒诊断标准。我们根据《职业性急性化学中毒诊断（总则）》拟定本诊断依据：（1）发生中毒的患者均来自同一溴苯腈生产车间，有明确的溴苯腈接触史；（2）现场劳动卫生学调查发现该公司生产车间存在生产工艺、设备、防护设施和组织管理的职业中毒隐患；（3）中毒病例均发生在生产期间和停产后2d内，符合流行病学时间分布特征；（4）中毒临床症状类似腈类化合物中毒典型表现；（5）1例患者血样中检出溴苯腈。本次事故经技术专家组讨论分析，诊断为一起溴苯腈引起的急性中毒事故。
5．治疗与转归：由于初次遇到溴苯腈中毒，国内未见类似报道，医生经验不多。患者陆续发病且收治于3所不同医院，患方也不能提供具体毒物接触史，治病早期均未能明确诊断，以物理降温、补液等对症支持处理。由于中毒患者能表现出大汗、气急、意识不清、瞳孔缩小、血ChE活力下降等与有机磷中毒相似的临床特点，又从事农药生产，5例重度中毒者中3例开始误诊为有机磷中毒，予阿托品1~2mg静脉滴注后出现汗闭，体温进一步高升，病情加重，其中1例在使用阿托品1.25h后突发全身肌肉强直痉挛、心跳骤停，经积极抢救无效死亡，死后仍呈强直状态；1例未予阿托品治疗的患者，于入院2.75h后也出现相同表现，也因心跳骤停而死亡；1例治疗过程中出现双下肢肌力下降，感觉平面障碍，考虑毒物冲击、高压氧、营养神经等治疗7d好转。3例未死亡的重度中毒者分别住院治疗7、10、17d后痊愈出院，未遗留明显中毒后遗症。2例轻度中毒者经补液支持处理1~3d后痊愈。
6．典型病例：患者男，32岁，接触溴苯腈3d后（即8月19日）出现乏力、恶心、大汗、腹泻、发热等症状，20日下午来院就诊。查体：意识清，多汗，双瞳孔直径0.15cm，心率128次/min，律齐，呼吸30次/min，两肺呼吸音清，全血ChE活力30U/L（正常参考值>50U/L），当时体温未测，予阿托品2mg静脉滴注后，出现汗闭、烦躁，1h余后体温达40.7℃，心率162次/min，昏睡状态，予物理降温、地塞米松、复方氨基比林、纳洛酮、甘露醇及被除数液治疗，体温逐渐下降，皮肤重新出汗，5h后意识转清。21日下午患者体湿恢复正常，病情趋稳。22日测其血ChE活力15U/L，CK活力11070U/L、CK-MB230U/L，继续予对症支持治疗，8月30日痊愈出院。患者住院期间曾查心电图、脑脊液、头颅CT、脑电图、脑地形图等未见明显异常。
7．讨论：溴苯腈（CAS：1689-84-5）又名拌地农，其药学名称为：3.5-二溴-4-羟基-苯甲腈（3.5-dibuomo-4-hydroxybenzoni-trili），是选择性苗后茎叶处理触杀型除草剂，对皮肤和眼睛无刺激作用，据中国农药毒性分级标准，属中等毒性。原药雄性大鼠急性经口LD50为190mg/kg，小鼠急性经口LD50为110mg/kg；大鼠急性经皮LD50>2000mg/kg，大鼠急性吸入LC50为0.38mg/L。
溴苯腈为苯腈类除草剂，市场上同类产品还有碘苯腈（Ioxynil）、溴苯腈辛酸酯等，属于有机氰化物（腈类），分子中都含有氰基（CN
溴苯腈中毒时使氧化磷酸化断偶联，导致体内能量代谢紊乱，此时，血液中虽有足够的氧，但不能为组织细胞所利用，所以中毒时血液鲜红，外周皮肤、黏膜红。由于中枢神经系统对缺氧最敏感，故其相关表现出现最早，也最为突出。患者早期出现胆碱能神经兴奋的临床表现：乏力、大汗、头昏、恶心、呕吐、胸闷、心率加速、瞳孔缩小、腱反射亢进、肌张力增强、意识不清等症状，重度中毒者出现昏迷、肌震颤，四肢抽搐等运动神经兴奋表现。1977年Comso等报道4名从事碘苯腈和溴苯腈生产的工人出现亚急性中毒，症状表现为体重下降、多汗、发热、恶心、呕吐、肌痛、血CK、AST、LDH和醛缩酶活力及尿中硫氰酸盐水平升高。1996年Harrington等报道，一条狗饮用被溴苯腈辛酸酯和2-甲基-4-氯苯氧乙酸（MCPA）污染的水后出现共济失调、食欲减退、虚弱、呕吐、四肢肌肉强直、抽搐。本组患者中毒表现及实验室检查均与之相似。
国内未见溴苯腈中毒事件报道，也无职业性急性溴苯腈中毒诊断标准。笔者认为其临床诊断主要依据患者毒物接触史和类似腈类化合物中毒临床表现。本组4例重度中毒患者ChE活力不同程度下降，以致3例开始被误诊为有机磷中毒。但本组患者均无流涎、肺部啰音，且感口干，有机磷中毒表现则相反，且一时无法明确诊断时，此可能有助于鉴别。五氯苯酚和二硝基-邻-甲酚（DNOC）的中毒机制与溴苯腈相似，都使氧化磷酸化断偶联，故临床表现也相似，要注意鉴别。
氰化物毒性剧烈、作用快，死亡率高，抢救必须分秒必争。首先立即脱离现场，及早吸放亚硝酸异戊酯；入院后可联合应用亚硝酸钠、硫代硫酸钠、含钴化合物、亚甲蓝及4-二甲氨基苯酚（4-DMAP）等特效解毒药物，但对有伴有休克或血压偏低者，应避免使用亚硝酸，因其有可能加重休克。本组3例患者在使用阿托品后导致皮肤排汗抑制，热量无法释放，体温急剧升高，意识不清，病情加重。提示我们对此类中毒者忌用阿托品。国外有人报道对伴有昏迷或其他不良预报症状如酸中毒的碘苯腈中毒的患者碱化尿液对治疗有益。本组患者由于开始未诊断明确，未使用上述特效解毒药物，其临床效果如何有待进一步总结。
本组的2例死亡患者均是在病情一度稳定的情况下突发加重猝死。1988年Dickey等报道1例患者在摄入2-（4氯苯氧基-2-甲基）丙酸（MCPP）和碘苯腈18h后猝死。故对病情稳定的患者也不能掉以轻心。有机氰中毒的潜伏期最长可达24h，不可单从现场抢救时患者的临床表现来判断其中毒程度的轻重。
溴苯腈类除草剂中毒不常见，但其后果往往严重，甚至可能致命。本事故中毒者2例死亡，教训深刻。劳动卫生、安全防护不可忽视，特别是生产或使用有毒物质时，一定要向工人讲清楚毒物的性质、毒性及防护方法。出现中毒时，应及时向当地卫生监督部门报告。同时临床医师接诊不明原因的职业中毒患者时要加强对病史、职业接触史的询问，密切与当地公共卫生部门联合，积极查找中毒原因，及时合理使用特效解毒药。对少见或一些不能明确的毒物，或不明毒理机制的毒物中毒，治病的首要原则是对症和支持治疗，应该说绝大部分急性中毒患者的痊愈是由于及时进行了对症和支持治疗，然后依靠机体自己的排毒和解毒能力。在常规内科治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾功能损害威胁生命时，应不失时机地选择血液净化。要提高急性中毒的救治成功率，除了要提高医疗水平，还应结合现代高速信息技术，实现现代医学的信息化救治和网络救治。
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