【摘要】 目的 探讨心理干预对重度急性有机磷农药中毒(Severe acute organophosphorus pesticide poisoning，SAOPP)致呼吸衰竭机械通气患者的影响。方法 2003年1月以来本院救治SAOPP致呼吸衰竭机械通气患者80例（干预组），在采用常规内科综合性治疗的基础上，加上心理干预，并与2002年12月以前本院救治的60例（非干预组）单纯采用常规内科综合性治疗患者进行对照，比较两组撤机时间、撤机成功率、胆碱脂酶(ChE)活性恢复时间、病死率、住院时间等。结果 干预组撤机时间、ChE恢复时间及住院时间均明显短于非干预组，治愈率及1周内撤机成功率明显高于非干预组。结论 心理干预可以改善患者的心理状态，增强患者的自信心，提高SAOPP致呼吸衰竭机械通气患者的疗效。
【关键词】 心理干预 有机磷农药 急性中毒 重度 机械通气
有机磷农药中毒是临床常见急症,我国每年发生人数近5～7万人之多,死亡率达10%以上［1］。重度急性有机磷农药中毒(severe acute organophosphorus pesticide poisoning SAOPP)的患者死亡率更高，特别是SAOPP至呼吸衰竭需机械通气的患者多病情凶险，进展迅速，病死率高，为探讨其救治的安全性、可行性和有效性，我们从2003年1月起对我院救治SAOPP致呼吸衰竭机械通气患者80例，在常规内科综合性治疗的基础上，进行系统的心理干预，取得了较理想的效果，报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 入选的140例口服中毒SAOPP所有患者的临床诊断及分级均符合文献标准［2］。干预组80例为2003年1月~2006年6月在本院就诊者，其中男31例，女49例，年龄17～78岁，中位年龄47.5岁。非干预组60例为2002年12月以前在本院就诊者，其中男22例，女38例，年龄14～78岁，中位年龄46岁。性别、年龄、服毒时间、服毒量、服毒种类、平均洗胃量及疾病严重度比较，经统计学处理，其临床资料无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 分组 非干预组采用常规内科综合性治疗：即尽快彻底洗胃、促进毒物排出(导泻)、合理使用抗胆碱药和胆碱酯酶复活剂(阿托品的应用，主张早期、足量、反复静脉给药，阿托品的用药剂量，应根据病情来应用，达阿托品化后，不能过早或过快停药；氯磷定是复活剂，水溶性大，疗效高，早期用药)、血液灌流治疗（HP）、对症和营养支持治疗。干预组在采用常规内科综合性治疗的基础上，进行全程心理干预。
1.3 干预组全程心理干预措施
1.3.1 建立良好的护患关系 护患关系是护患沟通的桥梁，良好的护患关系是做好心理护理和提高治疗依从性的前提，也是心理护理取得成功的关键［3］。SAOPP患者自入院，护士热情主动迎接，只要患者神志清醒，就要鼓励其说出主诉，说出心理话，了解其心理状况，分析其焦虑、抑郁的原因。了解患者真正需要什么，真诚和蔼地关心、体贴患者，给予心理安慰。
1.3.2 加强护理宣教 护理人员在护理患者的过程中，咨询和了解患者的不适表现，近期工作、生活、心理、家庭情况以及各种检查、监测结果，将这些资料记录于患者的一般资料的相应栏目中。分析资料，有针对性地给予患者相应的健康教育。由SAOPP患者起病突然，发病迅速，病情凶猛。对突如其来的打击，患者缺乏足够的心理准备，常出现紧张、恐慌情绪，特别是对呼吸机和监护仪感到恐惧，对抢救不合作。我们通过安慰、鼓励患者并及时告知他们治疗成功的病例，帮助患者放下思想包袱，正确对待疾病，解除紧张、恐慌不良情绪，积极主动配合治疗。
1.3.3 加强社会支持 对SAOPP家属进行教育，强调家属履行家庭义务的意识和责任，多与患者沟通交流，尽量满足患者需求，在任何情况下，要善于控制情绪，友好地给予患者安慰与鼓励。
1.4 观察指标 观察患者生命体征及意识状态、瞳孔、皮肤、粘膜及心理状态等变化，统计干预组和非干预组撤机时间、1周撤机成功率、ChE恢复时间、死亡率及总住院时间。
1.5 统计学方法 采用生物医学测量法和观察法收集资料，计量资料以(x±s)表示，用t检验，计数资料用χ2检验，均采用SPSS 12.0软件包进行统计学处理。
2 结果
2.1 两组ChE恢复时间及住院时间比较 干预组ChE恢复时间及住院天数均明显短于非干预组，见表1。
表1 两组撤机时间、ChE恢复时间及住院时间(x±s)组别 例数 撤机时间（h） ChE恢复时间（h） 住院时间(d)干预组 80 93.34±13.98 86.34±11.46 8.04±2.96非干预组 60 98.80±12.66 90.85±7.82 15.70±3.27t检验（P值） 0.019 0.010 0.0002.2 两组疗效比较 干预组治愈率明显高于非干预组，见表2。
表2 两组疗效比较(例)组别 例数 治愈 病死 治愈率(%)干预组 80 79 1 98.75非干预组 60 55 5 91.67合计 140 133 7 95.00 注：组间治愈率比较χ2=5.107，P=0.024。
2.3 1周内两组撤机情况 1周内两组撤机成功率比较见表3，干预组明显高于非干预组。
表3 1周内两组撤机成功率比较(略)
3 讨论
3.1 尽快消除及促进毒物排泄 有机磷农药在胃肠道的吸收十分迅速［4］，对口服SAOPP患者，不论神志是否清楚，口服多少，病情轻重，时间长短，均应尽快、彻底、有效地插胃管，先抽尽胃内高浓度的混有毒物的胃液，然后再用大量清水洗胃，根据毒物进入体内被吸收后，由于肝肠循环等原因而重复吸收的道理［5］，患者应保留胃管24~48h，然后每2~4h用250ml温生理盐水灌洗，同时保持进出液体量的平衡，于末次洗胃后经胃管注入20%甘露醇250ml导泻［6］，以促进毒物排泄。
3.2 保持呼吸道通畅 对呼吸衰竭患者重要的任务是紧急气道开放，呼吸支持，而气管插管和气管切开则是紧急气道开放的第一措施，开放气道越早越好［7］。对频繁呕吐、有窒息倾向者应先气管插管再下胃管［8］。
3.3 合理使用抗胆碱和胆碱酯酶复活剂 用药原则是早期足量，重复用药。
3.4 HP治疗 尽早进行床边血液灌流治疗。
3.5 饮食治疗 因为长期机械通气患者处于高度应激反应状态，消耗大,易出现负氮平衡，反复洗胃、导泻，导致胃液、肠液大量丢失，若水、电解质、营养物质补充不足，则对病情有显著影响。因此，口服中毒SAOPP患者，在反复彻底洗胃，足量应用阿托品、复能剂，无胃出血、胰腺炎等并发症的前提下，尽早开始进食或停留胃管鼻饲，辅以静脉营养。保证能量供给，维持水电解质平衡。
3.6 心理干预 有机磷农药中毒具有抑制呼吸中枢和麻痹周围呼吸肌有双重作用［9］，SAOPP呼吸衰竭，一旦应用呼吸机辅助呼吸，如何早日撤机及提高撤机的成功率，是我们研究的焦点，影响撤机成功率的因素很多，除与控制原发病和掌握撤机时机有关外，心理状态也至关重要。口服中毒SAOPP患者多为服毒自杀患者，由于种种原因导致心理失衡，当患者神志转清后，及时做好疏导工作，我们应有高度的同情心，耐心开导，帮助患者树立正确的人生观，鼓励患者鼓起生活的勇气，使其心胸开朗，积极配合治疗护理，尽早康复，回归社会。
3.6.1 心理护理旨在对心身病症患者的心理反应采取相应的保护措施,它能充分调动患者的能动作用，具有重要的医疗预防价值［10］。在干预中，要从患者的身心整体来考虑，要注意顺应患者的个性，稳定情绪，减少应激，减弱情绪对躯体的影响作用。所以，要求护士在疾病护理的同时，在健康教育和患者的情绪管理中发挥作用，提高心身疾病的治愈率，降低死亡率。
3.6.2 重视社会支持力量对患者的心理作用。心理因素对疾病的控制有非常重要的意义，患者感受到来自家庭、社会的关爱。病友间相互交流、相互帮助和鼓励，家属的共同参与，使患者不再感到孤独无助，而更积极、主动配合治疗，提高生活质量。
3.6.3 心理干预可帮助SAOPP患者提高自我控制疾病，自我控制情绪，自我保健的能力。我们地处粤西地区，是产粮、产蔗之农业区，农药的使用相当普遍，自服、误服导致中毒者经常发生，SAOPP致呼吸衰竭机械通气的病例也不少，经过不断的探索，我们积累了不少救治经验，同时在心理干预方面，本研究表明，干预组机械通气时间明显短于非干预组，治愈率及撤机的成功率显著高于非干预组，ChE恢复时间及住院时间均明显短于非干预组，病死率明显低于非干预组。对SAOPP致呼吸衰竭机械通气的患者进行系统的心理护理，效果确切，亦深受患者及家属的欢迎，值得推广。
【参考文献】
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