长期接砷的作业工人常出现一定的临床症状与体征,但这些临床表现往往缺乏特异性。鉴于我国目前尚无职业性砷中毒诊断标准,因此我们以部分接砷工人和中毒表现比较典型的砷中毒病人作为研究对象,探讨砷对人体的慢性毒作用特征,寻找有效的砷中毒诊断指标,为制定职业性砷中毒诊断标准提供依据。
一、对象与方法
1.对象:选择我省某雄黄矿395名接砷工人进行体检,其中男328人,女67人,平均年龄57.4岁,平均接砷工龄8.5年。参加本次体检的395人中,一部分现在接砷岗位,如井下采矿、运输、选矿,另一部分为过去曾接砷数年,目前在非接砷岗位,还有一部分为过去接砷时间较长,现已退休的老工人。此外,1986年对50名比较典型的砷中毒病人进行了神经肌电图检查。
2.方法:除询问职业史外,并做内科、皮肤科、肝功能、HBsAg、发砷、B超、血、尿常规、胸透等检查。发砷测定用二乙氨基二硫代甲酸银法,肝脾大小以B超结果判定。
二、结果
1.主要症状:受检者主诉有不同程度的神衰症状、消化道症状和周围神经病症状,如头痛、头昏、食欲不振、腹胀、肝区痛、四肢麻木和感觉减退等。
2.皮肤改变:部分接砷工人皮肤粗糙、脱屑、角化过度,以及在角化过度的基础上形成凸起的疣状增生物(俗称砷疔)。砷疔大小如米粒或黄豆。这种皮损可发生于四肢暴露部位,但最常见者为掌跖面。一般情况下砷疔散在出现,但有时也可见数个砷疔融合成片。个别病人砷疔中央溃烂,经久不愈,呈鸟眼状。本次体检395名接砷工人,有砷疔者122人,占30.9%。除砷疔外,皮肤色素改变是接砷工人的另一特殊体征,表现为躯干或(和)四肢皮肤出现弥漫性、粟粒状黑色或棕褐色色素沉着斑(俗称砷斑),或色素沉着与色素脱失相间存在,形成雨点状黑白斑点。本次体检395人中有砷斑者78人,占19.7%。
3.肝脾肿大:经B超检查,肝肋下≥1.0 cm者156人,占42.0%,脾大者38人,占9.5%,肝脾都大者17作者单位:410007长沙,湖南省劳动卫生职业病防治研究所(徐新云、张乐书);湖南雄黄矿职工医院(赵光明)人,占4.3%。
4.实验室检查:测定365人发砷,其中60人发砷超过我省发砷正常值上限(4.0μg/g),占16.5%。对325人检查HBsAg、血清ALT(GPT)、血清总蛋白、白蛋白和A/G比值,结果28人HBsAg阳性(8.6%),8人ALT异常(2.5%),无血清总蛋白<60 g/L者,血清白蛋白<20 g/L者18人(4.5%),A/G<1.5者62人(19.1%),A/G<1者2人。
5.神经肌电图检查:50名砷中毒病人经神经传导速度(NCV)测定与肌电图(EMG)检查,结果NCV减慢28人,占56%,EMG异常17人,占34%。两项检查都异常者6人,占12%,两项检查任意一项异常者39人,占78%。
三、讨论
笔者通过查阅大量文献资料,结合本次砷作业工人体检结果,初步认为“皮肤改变、肝脏损害和周围神经损害”是职业性慢性砷中毒的三大主要临床表现,对于职业性慢性砷中毒诊断具有重要价值,可作为砷中毒诊断指标。
慢性砷中毒病人出现的皮肤砷疔具有明显的特征性,即砷疔出现后基本上是不消退的,个别病人甚至有逐渐加重的趋势。一般说来,绝大多数砷疔不转变成皮肤癌,只有极少数长期溃烂不愈的砷疔才可能恶化成皮肤癌(砷引起的皮肤癌属职业性肿瘤,不列入砷中毒考虑范围)。鉴于砷疔通常不构成机体严重危害,故我们将单一肢体出现砷疔列为观察对象,多个肢体出现砷疔列为轻度中毒。对于中度或重度砷中毒的诊断,则必须具备明显的肝脏损害或周围神经损害。
根据砷中毒的发生发展过程,我们拟将砷中毒诊断分为观察对象、轻度中毒、中度中毒和重度中毒4级。各级诊断依据如下。
1.观察对象:具有头痛、头昏、失眠、多梦、乏力、纳差、肝区不适等症状,并有下列情况之一者可列为观察对象。(1)单一肢体掌跖部皮肤角化过度且形成砷疔。
(2)皮肤色素沉着或皮肤色素沉着与色素脱失同时存在(砷斑)。(3)肝肋下≥1.0cm,有触痛,但肝功能正常。(4)发砷超过当地正常值上限。
2.慢性轻度砷中毒:具有下列情况之二者,可诊断性轻度砷中毒。(1)两个或两个以上肢体出现砷疔。(2)同时具有砷疔和砷斑。(3)肝肋下≥1.5cm,质较韧,但肝功能正常。(4)肝不大(肝肋下<1.0cm),但肝功能轻度异常。(5)四肢有麻木、刺痛、烧灼感等周围神经损害症状,神经肌电图检查显示可疑的神经原性损害。
3.慢性中度砷中毒:在轻度中毒基础上,具有下列情况之一者,可诊断为慢性中度砷中毒。(1)脾肿大。
(2)肝功能明显异常。(3)四肢肌力减退,肌力4度或不足4度,神经肌电图检查显示肯定的神经原性损害。
4.慢性重度砷中毒:具有下列情况之一者,可诊断为慢性重度砷中毒。(1)肝硬化。(2)四肢肌肉萎缩,肌力显著减退,肌力3度或不足3度,神经肌电图检查显示严重的神经原性损害。
按照上述诊断分级标准,本次体检395人中,符合观察对象条件者52人,轻度砷中毒者87人,中度砷中毒者37人,重度砷中毒者2人(2人均为肝硬化)。因此该矿慢性砷中毒检出率为32%,慢性砷中毒患病率为15.1%。这一结果表明,该矿砷中毒情况十分严重。主要原因可能是:(1)70,80年代该矿炼砒(AS2O3),工人过量接触砷化物。(2)砷引起的皮肤损害不易恢复正常,且有逐渐加重趋势。(3)慢性砷中毒病人的肝脾肿大比例较高,除部分病人可恢复正常外,其余部分可持续肿大较长时间,极少数甚至发展成肝硬化。(4)脱离砷接触后数年,周围神经损害仍难以恢复。
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