医务人员职业暴露的危害及其对策
发表日期：2011-05-04 09:16:42 来源：互联网; 点击次数：
1984年首例医务人员由于职业暴露而感染艾滋病病毒（HIV）报道后，许多国家相继进行了大量医务人员职业暴露危害调查。医务人员的职业暴露问题已受到普遍关注。
一、医务人员所面临的职业危害因素
1.物理性职业危害因素：包括电离辐射、医疗锐器伤和噪声。电离辐射损伤多见于放射科、激光治疗室等。电离辐射会导致白细胞减少、不良生育结构、放射病、致癌、致畸等。医护人员如果防护意识淡薄，尤其在做介入治疗时防护不当，也会对皮肤、眼球有光化效应损害。在工作中医护人员经常被针头、刀片等医疗锐器刺伤，或通过黏膜及皮肤直接接触患者血液而感染血液传播性病原，如乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）和HIV等。据1981年以来国外开展的针刺伤对医护人员危害的研究显示，针刺后HBV感染风险是6％～30％，HCV是3％～10％，HIV为0.2％～0.5％。截至2001年底美国医护人员HIV感染者中84.21％因皮肤刺伤所致。我国的一项对临床护士针刺伤的调查结果针刺伤率高达80.55％，人均刺伤4.36次，被污染的针头刺伤者达74.48％，远高于美国的针刺伤发生率（61.1％）。
噪声危害存在于医院的洗衣房及锅炉房等地点。国外调查发现，医院洗衣房内噪声超过85 dB，加拿大医院洗衣房的工作人员中有48％的人出现了听力损伤。
2.化学性职业危害因素：通过特殊显影实验证实，在配制化疗药物的过程中，打开安瓿、抽取药液和拔针时，均有肉眼看不见的药液逸出，可形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，可通过呼吸道和皮肤吸收进入体内。日常频繁接触此类化疗药物，可因蓄积产生远期白细胞减少、自然流产率增高，而且有致癌、致畸、致突变的危险。
汞对人体的危害国内外均有报告，但医院对汞一直未进行职业卫生监督管理。对某市8家医院口腔科65名医护人员的一项调查显示：工作岗位空气中汞超过国家最高容许浓度1～2倍。其中有15名医护人员尿汞超过国家正常值。
1960年已注意到长期吸入医院中用的麻醉剂有导致胚胎毒性的可能性，医护人员在工作中接触清洁剂、消毒剂，轻者刺激皮肤引起接触性皮炎、鼻炎、哮喘，重者中毒或致癌。
3.生物性职业危害因素：在医疗活动过程中，患者携带的细菌、病毒等病原微生物通过飞沫、血液、排泄物及其污染物等传播给医务人员，使其有被感染相应的传染病的危险。
2000年7月美国疾病控制中心（CDC）确认56名医务人员血清HIV阳性与职业性接触有关。广东省2002年医护人员在治病护理艾滋病病人的过程中就发生了15起职业暴露。2003年中国CDC进行艾滋病的流行病学调查结果显示，中国HIV感染者约84万人，其中艾滋病患者约8万例，疫情波及全国31个省市，随着死亡、发病人数和就诊人数的不断增加，医务人员HIV暴露的机会也会大大增加。
传染性非典型肺炎（SARS）是2002年11月开始在人类暴发流行的急性传染病，遍布全球32个国家和地区。是一种传染性极强的呼吸系统疾病，该病在医务人员中发病率极高，当时广东省曾报道医务人员患病比例高达34％，是一般人群发病率的38倍。
目前我国约有5.5亿人感染结核菌，活动性肺结核450万人，其中具有传染性患者150万人，患病人数居世界第2位。一个未经治疗排菌的活动性肺结核患者一年内可传染15～20人。大量肺结核患者在医疗机构就诊，势必会增加医护人员的感染机会。国外资料显示：在国外大多数国家保健人员所患职业性传染病中，结核病一直处于第1、第2位。加拿大的女护士中结核病发病率是其他职业女性的2倍。德国普通人口结核病发病率为18/10万，而保健人员为26/10万。
二、医务人员高职业暴露产生的原因
1.法律、法规、技术规范、标准的不足：2003年SARS的暴发流行令人强烈的感受到了医务工作的危险性，也提示了在立法层面上保护医务人员职业卫生与职业安全的必要性和紧迫性。国外许多国家针对医务人员的职业暴露与职业安全问题制定了相应的管理办法。20世纪末美国国立职业安全卫生研究所（NIOSH）制订了《医院职业卫生与安全规程》，此后还有不同版本的《医院环境的综合性卫生与管理规划》和《医院工业卫生》等相关文件。2000年11月美国克林顿总统签署了联邦针刺安全和防护法案（HR5178），以确保医务人员必须使用具有安全防护装置的医疗锐器，保障医护人员在使用医疗锐器时免受伤害。至今我国尚无针对医务人员的职业卫生防护及安全作业规范等方面的法规。
2.现有的职业卫生法规并未把医务人员视为特殊职业人群纳入职业卫生的防护范围：我国2001年颁布的《中华人民共和国职业病防治法》是我国实行职业卫生监督管理的根本大法。其中对职业病的范围做出了界定，第二条规定：“本法所称职业病，是指企业、事故单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病”，医务人员的职业卫生与安全已涵盖其中。但在实施过程中，医疗卫生人员的职业卫生并未受到切实的关注。在我国现行的职业病目录中亦未将医务人员因职业暴露出感染的疾病列入其中，使医疗卫生工作者的切身利益得不到依法保护。
3.医院管理不到位：卫生行政部门关于一次性医疗用品使用后毁形的要求，在一定程度上增加了护理人员发生感染的危险性。其次医院的操作规程制定不够完善，协和医院毛秀英等在对护士针刺伤的回顾性调查中发现护士在取静脉血及输液时戴手套率只有7.7％，而其中医院没有提供和没有要求戴手套的占46.9％！有些管理者仍认为“戴手套”增加了医院的成本，更有甚者，有些管理者至今还心存“操作中戴手套就是怕脏”的陈旧观念。说明管理人员缺乏全面性防护的管理理念。
4.未严格执行操作规程，医务人员对自己身边的职业危害因素存在麻痹心理：这是导致医务人员发生感染的危险因素之一。如配置消毒剂时未按照配比操作，影响消毒效果；沾有患者污染物的器械未放置在指定地点，造成污染；医务人员进行医疗操作后未及时洗手；在医院里，用餐时间在食堂中经常可以见到身穿白大衣的医护人员，在刚刚诊治完患者的诊室中亦可见到在诊桌上用餐的医护人员。这些都说明我国医护人员普遍存在着防护意识淡漠的问题。
5.防护设备不足、防护措施不利：目前医护人员的个人防护用品还仅限于普通的乳胶手套、口罩等，SARS暴发流行期间医务人员的高感染率正是由于普通病房未达到呼吸道传染病房的特殊要求以及医务人员面部防护不够严密所造成的。现在医疗卫生机构还没有配备化疗专用的溶药设备、洁净操作台或相对密闭的药物配制台；不能提供医用拉圾医疗锐器的密闭回收用具，从而造成回收过程中的污染。
三、控制医务人员职业暴露的对策：
1.从国家层面，制订“职业卫生标准”或“作业规范”来保护医务人员这一特殊职业人群的健康：医务人员的职业暴露问题已日前受到国家的重视，《中华人民共和国职业病防治法》的颁布与实施从立法层面上起到了保护医务人员的职业卫生与安全的作用。2003年5月卫生部办公厅印发的《传染性非典型肺炎诊疗工作中医务人员防护指南（试行）》，及国务院第376号总理令公布的《突发公共卫生事件应急条例》对医务人员应对突发公共卫生事件做出了规定；为预防因职业暴露而感染艾滋病，卫生部制定了《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》，本指导原则已于2004年6月1日起开始实施，其中规定，医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施相应处理措施以预防艾滋病的发生。
2.在医院内部制订相应的规章制度、操作规程，指导医务人员的职业行为：医务人员是院内感染的直接受害者。故应根据卫生部颁布的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》的要求，建立完整的医院感染预防网络体系。严格执行严密的消毒隔离制度和操作规程；禁止医务人员着工作服进入非工作区；严格探视陪护制度等，落实各项规章制度切实杜绝院内感染。
3.加强教育与培训，提高医务人员对身边职业危害的认知程度；在一项试验中将北京9所护士学校即将走上护理岗位的学生分为两组，给其中一组讲授“如何防范针刺伤”，另外一组学生在上岗前不接受这项教育。然后跟踪调查所有实习护士在实习阶段遭遇针刺伤的情况。结果发现，接受过培训的学生发生针刺伤的比例是19.53％，没有接受过培训的学生的这一比例去高达53.88％！可见加强职业防护教育十分必要。
4.采用危害分析关键控制点（HACCP）的理论，控制医务人员职业暴露的关键控制点，从源头减少职业暴露的发生：HACCP是目前世界上极为关注的一种食品卫生监督管理方式，依根本理论运用“危害分析与关键控制点”的技术思想，找出造成医疗行业职业暴露危害的关键点：如职业性感染（包括艾滋病、病毒性肝炎、结核等）、放射性物质的职业性危害，抗肿瘤药物的职业性危害、医疗锐器伤所致的血源性职业性感染等。并根据关键点制定符合行业要求的职业卫生管理体系的综合控制技术措施、防护技术规范，即关键控制点来控制职业暴露的发生，杜绝或从源头减少医务人员的职业危害。
5.发挥职业卫生医师优势，科学进行职业卫生防护：有这样一个耐人寻味的例子。在SARS流行期间，世界卫生组织（WHO）的专家在我国考察时，看到一些医院为改善空气流通在病房里起用了很多电风扇，可经效果检测，竟发现空气是从污染区向清洁区流动的。
目前国内医院控制感染的工作主要由非预防专业人员负责，但从专业的角度看，其知识结构存在天然缺陷，对预防知识知之甚少，对控制医院感染及科学指导医务人员的职业卫生防护不能提出专业的建议。故应在医院中引进职业卫生专业技术人员科学进行职业卫生防护。
6.呼吁加快针对医务人员职业危害的防护设备、防护设施的研制与开发：SARS后对医务人员防护设施的研制有了重大进展，如“正压医用防护头罩”具有高效空气过滤效果、轻便舒适、“传染病员负压隔离仓”可用普通车辆运载传染病员，杜绝交叉感染。这些设备为一线医护人员筑起了一道坚实的防线，解除了医务人员的后顾之忧。相信随着全社会对广大医务人员职业卫生及职业暴露认识水平的不断提高，会有更多的防护设施研制出来。会有更多的有识之士来关注医务人员的职业卫生与安全，包括改进医院的设计布局，科学地处置医疗废弃物等。
信息来源：（中华劳动卫生职业病杂志 2005年8月第4期）
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