职业性接触三氯乙烯引起多器官损害的分析
发表日期：2011-05-04 09:46:06 来源：互联网; 点击次数：
三氯乙烯（trichloroethylene ，简称TCE）是一种有机溶剂，目前在深圳应用比较广泛，主要用于电子、五金、电镀、印刷等行业。TCE的主要用途是金属表面的去污、脱脂、清洁。最近几年我国部分地区，特别是广东珠江三角洲地区，每年都发生多起TCE中毒，甚至出现TCE中毒病人死亡事件，引起各方面的高度重视。由于TCE中毒病情严重、复杂，涉及皮肤、肝、肾、心脏多个器官受损，因此，本文收集2002～2003年深圳市发生的12例比较典型的TCE中毒病例，分析TCE中毒病人的职业接触类型、接触时间长短、主要临床表现以及实验室指标的改变，为全面了解TCE中毒病人的临床特点提供科学依据。
1 对象与方法
1.1 TCE与毒病人 12例中毒病人发生在2002～2003年，其中男5人，女7人，年龄18～29岁，平均23.8岁；TCE接触工龄16～39d，平均28.4d。
1.2职业接触情况 12例TCE中毒病人中9人在电子厂，2人在五金制品厂，1人在电镀厂。工人用含TCE的溶剂作为清洗液，擦洗电子、金属产品，以保持其表面光滑、清洁。从部分企业的清洗取样分析，TCE含量达83％～98％。12名中毒病人的工种分布是“清洗10人，包装２人。从调查中发现，清洗工人大部分是由于呼吸入车间空气中TCE蒸气所致，少部分是经呼吸道和皮肤两个途径接触TCE，原因是这些工人不戴橡胶或塑料手套而直接用手接触清洗导致TCE经皮吸收。从几个中毒病人所在单位的工作场所空气TCE测定结果看，TCE浓度有只有10～20mg/m3低于国家卫生标准（60mg/ m3），部分单位TCE浓度超过国家卫生标准，达数百mg/m3。
2结果
2.1 主要症状 TCE中毒病人通常中是接触TCE2~5周后发病，出现头痛、头晕、发热等症状，继而出现因肢、躯干皮肤瘙痒、全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐。严重中者可出现嗜睡，昏迷，甚至死亡。12例中毒病人出现头晕、头痛、皮肤瘙痒、发热的比例分别为91.6％、83.3％、100％和66.7％。
2.2 主要体征 皮肤损害是TCE中毒的主要体征，发病早期表现为面部、颈、四肢皮肤潮红、皮疹、红斑，发病3～4d后进一步加重，向身体其他部位发展，患者可出现眼睑，面部肿胀，嘴唇与口腔粘膜溃烂、渗血，导致张口、进食困难。部分患者除四肢皮肤潮红、皮疹、红斑外，还可见皮肤水疱形成，或数个水疱融合成片，继而皮肤水疱破裂、渗出、皮肤结痂、表皮坏死脱落。12例中毒病人中具皮肤红斑、皮疹、水疱任意1项者分别为83.3％、91.6％和41.6％；除皮肤损害外，TCE中毒还引起肝脏肿大3人（25％）。
2.3 实验室结果 对病人分别进行了丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶(AST)、天冬氯酸转氨酶（AST）、总胆红素（T-Bil）测定，ALT、AST、T－Bil异常率分别为91.6％、66.7％、41.6％；8人检查心电图（ECG）3人异常。所有患者都进行了血常规检查，WBC升高2人，Hb和血小板基本正常。尿常规检查发现2人尿蛋白阳性。对10人尿中TCE代谢产物三氯乙酸（TCA）进行了测定，7人TCA超过正常值（0.08μm1/L，相当于13mg/L）。
3讨论
TCE在国外应用已有较长一段时间，许多学者对TCE毒性进行了研究。椐报道，TCE对神经系统具有强烈的抑制作用，对肝、肾、心脏、皮肤可产生一定的损害。我国对职业接触TCE引起的损害也有一些报道，如孔凌珍等报道，用糖皮质激素治疗二氯乙烯药疹样皮炎；张新建等报道15例三氯乙烯中毒病例调查分析。由于近几年深圳每年生TCE中毒病例，个别病人病情严重，甚至出现中毒死亡事件，因此TCE中毒成为目前深圳市最严重的职业卫生问题之一。
TCE中毒病的临床表现虽有轻重，但主要表现基本上比较接近，病人常出现头痛、头晕、乏力等神经系统症状，以及发热、皮肤瘙痒。笔者调查的结果表明，中毒病人的皮肤损害是最主要的特点，大部分病人都有皮肤潮红、皮疹和红斑；严重者皮肤出现水疱、或多个水疱融合成片，皮肤坏死脱落。这种皮损往往在发病后3～5d出现，先从颜面部开始，继而扩展至颈、四肢、躯干。值得注意的是，TCE引起的皮损坏不同于接触性皮炎，不在接触TCE的局部，往往全全身性的，弥漫性的。从12例TCE中毒病人的体征看，12人全部出现皮损，只是程度不同而已。因此笔者认为皮肤改变是TCE中毒的特征性改变，在明确有TCE接触史的情况下，如果出现上述皮损，对于TCE中毒的诊断有重要的参考价值。
TCE除引起皮肤损害外，另一突出的表现的是肝脏损害，笔者观察的12例病中，肝脏肿大3人，ALF、AST和T－Bil异常检出率分别是91.6％、66.7％、41.6％。其他作者也报道接触TCE而出现皮肤损害的病人往往同时合并有肝脏损害。如李来玉等报道，45例三氯乙烯引起皮肤损害者全部合并肝损害，丙氨酸转氨酶可高达2000U/L以上。房思宁等报道。14例病人中肝功能异常12例，ALT103~1753U/L，AST107~761U/L。
关于TCE的职业接触剂量，现在仍然难解释的问题。有些人即使接触高浓度TCE也不一定发病，但少数人接触很低浓度TCE也会出现严重的皮肤损害与内脏损害。笔者收集的12例病例资料显示，有些患者接触TCE的浓度明显低于国家卫生标准，只有儿 mg/m3或20～30 mg/m3。对于TCE中毒的发病机制，部分学得认为是由于TCE的过敏反应所致，用TCE及其代谢产物做斑贴实验阳性结果。有人认为TCE中毒病人在接触TCE2～5周后肝脏损害、发热、皮疹，可能属于IV型变态反应，但有些作者认为，IV型变态反应一般不会引起TCE中毒时个别病人出现的严重病情，即皮肤大片坏死剥脱，肝肾功能衰竭、病人死亡，因此IV型变态反应说在一定程度上似乎不能解释TEC中毒的多器官、多系统受损。实际工作中发现，即使在完全相同的工作环境，1组或1车间工人中，往往只有极少数工人可能发生TCE中毒。分析其原因，可能是由于工人的不同体质所造成，即可能是由于体内某些代谢酶具有基因多态性，在不同个体再现出不同的生理生物活性，从而产生个体敏感性差异。
因此，笔者认为，深入开展TCE中毒。对于筛选敏感人群，保护工人身体健康具有十分重要的意义。
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