煤工尘肺病（CWP）晚期由于尘源性支气管炎的进展、感染等因素使患者肺功能受损，易导致缺氧和CO2潴留，出现II期呼吸衰竭，病死率极高。我们于1995年9月至2003年12月对32例CWP并发II型呼吸衰竭患者采用经面罩双水平无创正压通气（BiPAP）辅助治疗，其结果报告如下。
一、 对象与方法
1．研究对象：以经矽肺鉴定小组确诊的本科住院的CWP患者中选择并发II型呼吸衰竭者共56例，均为男性。所有患者动脉血气PaO2<8kPa、PaCO2>6.7kPa、年龄53~78岁，平均（69.14±5.21）岁，其中尘肺I期12例、II期40例、III期4例。I期和III期的患者平均分配到治疗组和对照组中，II期的患者按3：2的比例分配到治疗组和对照组中，即治疗组患者32例、对照组患者24例。两组为同期住院患者，且年龄、病情及血气分析指标检测结果等的差异无统计学意义（P>0.05），均具有可比性，均除外并发气胸、支气管哮喘、休克及心功能不全者。
2．方法：两组患者均进行抗感染、持续吸氧（2~4L/min）、解痉、平喘、祛痰、予适当的呼吸兴奋剂纠正水和电解质失衡等综合治疗。两组患者均于治疗前、后定时做动脉血气检查。
治疗组在此基础上加用BiPAP辅助治疗：选择合适的硅胶面罩，用软帽及固定带固定，并用下颌托带使口腔闭合，面罩与韦康BiPAP呼吸机连接，连接氧气导管，调节氧浓度为30%，检查面罩是否漏气。根据患者耐受情况调吸气压力（IPAP）为8~16cmH2O、呼气压力（EPAP）为4~6cmH2O。通气时全程监测心电、血压及血氧饱和度，根据患者耐受情况及血气分析结果随时调整呼吸机参数。
具体操作如下：开机后选择S/T通气模式，吸气压从6cm/H2O开始、呼气压2cmH2O开始。通气10min后，若患者无明显不适且胸廓起伏不明显、呼吸仍感费力、血氧饱和度无明显改善，则吸、呼气压各增加2cmH2O。如此观察、调节呼吸机参数，直至患者脸廓起伏明显、呼吸疲劳感消失、血氧饱和度明显改善（SaO2>90%）。患者病情好转前除此须说话、进食、咳痰和口腔护理需停机外，应持续使用呼吸机；病情好转稳定后，夜间持续使用，白天可间歇使用。逐渐下调呼吸机参数（每次IPAP减少2cmH2O，直至8cmH2O；EPAP每次减少1cmH2O，直至4cmH2O），延长停机时间，若患者病情无反复，停机48h病情稳定，可以完全撤机。若患者发生呼吸急促或疲劳，调回参数继续进行通气治疗。严格气道管理，定期鼓励患者排痰或用吸痰管吸取其呼吸道分泌物。
3．适应证、禁忌证及可能产生的不良反应：病例选择应具备以下条件：（1）有自发性呼吸；（2）有足够的意识来维持气道通畅；（3）有清除气道分泌物的能力；（4）能够较好地配合治疗及保持面罩的密闭性；（5）血流动力学较稳定。排除以下禁忌证：（1）气胸；（2）非CO2潴留引起的意识不清；（3）难治疗的严重呼吸衰竭；（4）心（肺）骤停；（5）有任何急性气管插管指征；（6）面部损伤；（7）气道分泌物过多；（8）心输出量减少的心分律失常。可能产生的不良反应及副作用：（1）口咽干燥：多见于漏气患者。避免漏气并间歇喝水通常能缓解。（2）恐惧：部分患者使用面罩时有恐惧心理，误解自己的病情，易产生顾虑。耐心细致地教育和解释多能减轻或消除。（3）面罩压迫：面罩长时间压迫，可造成患者面部不适甚至皮肤损伤。选择形状、大小合适的面罩，调整位置或吸气固定张力，常可减轻或避免。（4）胃胀气：患者反复吞气或吸气压力过高所致。适当调低吸气压，鼓励患者用鼻呼吸、少吞咽动作。（5）祛痰困难：排痰能力较差者易致痰液阻塞而影响疗效。鼓励患者咳痰、注意气道湿化可预防。（6）交叉感染：此类患者抵抗力差，易招致院内感染。及时清洁、消毒呼吸机管道，严格无菌操作，定期空气消毒，合理使用抗生素，可以预防。（7）通气不足或过度：呼吸机回路漏气、阻塞，人机对抗或呼吸机参数调节不当所致。
注意观察患者临床表现及血气分析结果，监测潮气量，及时发现和排除呼吸机故障，合理调节呼吸机参数，预防可能发生的肺气压伤和容积损伤。
4．统计学处理：结果数据行配对t检验和组间t检验。
二、结果
1．临床症状：治疗组32例患者治疗3d后全部呼吸频率和心率下降、气急缓解、辅助呼吸肌动作减弱（100%），而对照组这4个指标有改善者仅为8、10、9、8例（33%），两组的差异有统计学意义（P<0.01）.
2．CWP患者治疗前与治疗3d后的血气分析结果：表1可见，两组患者治疗前血气分析结果差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3d后，各组血气分析结果与自身治疗前的差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）；治疗组经48h~7d（平均3d）的BiPAP辅助治疗，PaCO2降低升高、SaO2升高的幅度均较对照组治疗3d后的变化大，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。
三、讨论
CWP是我国重要的职业病。CWP并发II型呼吸衰竭是尘肺患者最重要的死亡原因，死亡率约47%。感染是诱发呼吸衰竭的重要因素。CWP并发呼吸衰竭常年皆可发病，但以冬、春季节更为常见，尤以气温骤变时为甚，反映了尘肺患者御病能力减退。尘肺患者多年老体弱、食欲不佳，呼吸衰竭时往往进食量进一步减少，常表现为营养不良，可损害呼吸肌的结构和功能，故营养不良易致呼吸衰竭。另外，尘肺患者均有程度不同的肺纤维化，导致呼吸的动力减弱，肺通气阻力增加，肺通气量减少。所以尘肺患者并发II型呼吸衰竭的治疗在去除病因的同时，应以积极改善肺泡通气量为主。BiPAP就是最有效的措施。
在患者气道痉挛、阻力较大时，在上机前先使用支气管扩张剂，有助于在有限的压力下提高潮气量。呼吸兴奋剂应用问题仍有争论。CWP并发II型呼吸衰竭时的严重缺氧和CO2潴留往往导致患者多脏器功能衰竭，如不能及时纠正将导致患者死亡。BiPAP通气治疗有效改善氧合功能，减少其呼吸功及氧耗，减轻其呼吸肌疲劳，纠正其低氧血症及CO2潴留，已得到较广泛的认同。所以我们认为，在气道通畅的情况下，应积极尽早采用BiPAP治疗CWP并发II型呼吸衰竭，既可避免气管插管和气管切开，又可提高抢救成功率，降低死亡率。
由于无创呼吸机在呼吸科的广泛使用，特别是对慢性阻塞性肺病（COPD）并发呼吸衰竭的治疗，积累了许多经验，为我们治疗尘肺并发呼吸衰竭打下了基础。但尘肺患者不同于一般的COPD患者，他们既有气道阻力增加，又有肺纤维化，肺顺应性下降，所以呼吸机参数应根据患者的反应和病情变化随时调整。呼吸机参数如何选择、调节有待探讨。
本组资料显示，无创正压通气治疗煤工尘肺并发II型呼吸衰竭，疗效明显，无痛苦，患者易于接受，经济易于操作，值得临床推广、应用。
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