图书管理员发生变应性肺泡一例
发表日期：2011-05-04 09:41:49 来源：互联网; 点击次数：
我院收治一名整理陈旧书刊的图书管理员发生外源性变应性肺泡炎(EAA)的病例，在国内外均较少见，报告如下。
1. 临床资料：患者女，48岁，某大学图书管理员，自2003年3月起开始整理、包装图书馆建馆19年以来的图书。从事该项工作1周后，患者出现咽干、咳嗽，自服止咳药无效，1个月后开始无明显诱因发热(T38℃-39℃)，并伴胸闷、胸痛及气短，曾口服及静脉滴注抗生素，效果不明显。此后患者持续低热5个月(T37.2℃-37.8℃)，且胸闷、气短逐渐加重，先后在几家医院住院治疗，诊断为“EAA”，给予激素治疗，热退，咳嗽减轻。患者既往身体健康，无特殊嗜好及过敏原接触史。为明确所患疾病是否与工作相关而入我院。查体：满月脸，向心性肥胖。实验室检查：血常规正常；血嗜酸粒细胞计数为0.066×109／L，肺炎支原体抗体<1:40，血清IgE及CTD I、Ⅱ，Ⅲ均正常；痰培养未见致病菌生长；血液及支气管肺泡灌洗液(BALF)中T细胞亚群测定正常；支气管刷检及BALF中未见瘤细胞及抗酸杆菌；BALF中细胞应分以巨噬细胞为主，中性粒细胞占89％，淋巴细胞占8％。血气分析PaO29.O-10.1kPa．PaCO25.5—4.8kPa；肺功能为轻度弥散功能障碍。2003年7月10日肺CT检查：双肺上叶肺野可见磨玻璃样改变，右肺上叶部分肺野透过度增加，其内纹理变细，提示双肺广泛轻度间质性异常。2003年9月18日肺CT示原有病变加重，双肺广泛分布网织结节状阴影，双中、下肺野可见少许“蜂窝状”改变。纤维支气管镜下可见右肺上叶／中间段间嵴不规则增宽，双侧各级支气管黏膜光滑，未见阻塞与狭窄。病理检查见纤维组织和一些平滑肌、个别腺体，炎症不严重。
2. 现场劳动卫生学调查与评价：同工种共2人，另一人亦有胸闷、气短、干咳等症状，脱离工作环境后缓解。患者从事该工作2个月，共整理陈旧图书8000多册，工作期间有时佩带普通纱布口罩及手套。图书上灰尘较多，部分图书上已可见较密集尘斑。我院对患者工作的场所进行了现场检测及模拟检测霉菌菌落数量，选择我院某实验室的霉菌检测作为对照(因我国目前尚无作业场所空气中霉菌菌落数量的职业卫生标准)。检测结果：(1)对照(2个样品)：霉菌菌落1-2个(平均1.5个)；(2)现场检测(9个样品)：毒菌菌落2-14个(平均6.O个)；(3)模拟检测(3个样品)：霉菌菌落28-50个(平均41.7个)。现场检测霉菌菌落计数超过对照的3.O-26.8倍。进行现场检测时，整理图书的工作已停止6个月，而且模拟检测的图书均为患者已翻动过的，因此只能部分反映患者当时的工作情况。可以估计患者实际接触的霉菌数量要远超过此值。
3. 诊断及鉴别诊断：根据患者的临床表现及实验室检查结果，排除了肺炎、支气管哮喘、特发性肺间质纤维化、其他原因所致的肺泡炎(如蘑菇、甘蔗、空调、室内潮湿地毯等)及有机粉尘毒性综合征(ODTS)，依据《职业性急性变应性肺泡炎诊断标准》(GBZ60-2002)诊断为“职业性急性轻度变应性肺泡炎”。
4. 讨论：EAA是指因反复吸入有机物抗原引起的、由免疫机制介导的肺部疾患。其基本的组织学损害为肺泡壁、肺泡间隔、终末细支气管及相邻组织的弥漫性单核细胞浸润，是以肺泡变态反应为主的呼吸系统疾病。国内报道的主要有农民肺、蔗渣菌孢肺、蘑菇肺等，而国外认为鸟类爱好者肺(birdfancier,s lung)，屋内变应原性肺泡炎(domestic allergic alveolitis)及金属性抗原和甲苯二异氰酸酯(TDI)等引起的肺泡炎均属于EAA。无论变应原为何种物质，其主要机制均为Ⅲ型变态反应。而且在大多散EAA中，最常见的病因仍是真菌。
典型的外源性肺泡炎BALF中细胞成分以淋巴细胞为主，而本例患者为巨噬细胞占多数，可能由于患者进行肺泡灌洗检查时距中毒时间较长，肺组织病理学改变已度过肺泡炎性期，转入纤维增生为主所致；亦可能是霉菌进入呼吸道后直接激活肺泡巨噬细胞，使其迅速由肺微血管动员至肺间质或肺泡腔吞噬外来异物，因而在BALF中含量增多。患者的工作环境中霉菌严重超标，符合EAA的发病机制，可以明确疾病与职业因素的关系；两次CT结果符合间质性肺病的表现，结合患者的病程特点认为诊断“职业性急性轻度变应性肺泡炎”成立。另外，因血清沉淀抗体检查其是接触指标而不是诊断指标，且假阳性较多，故未做。患者口服美卓乐、富露施及小剂量红霉素治疗2个月后，临床症状、影像学改变及肺功能均略有缓解，随访1.5年，患者病情较稳定，未继续进展。
图书管理员发生EAA在国内外尚属首次报道。通过这个病例，我们应认识到职业病危害因素无处不在。作为职业病医师，我们应灵活运用诊断标准，及时进行现场调查，正确分析疾病与职业因素的相关关系，做到不漏诊、不误诊。
国外在20世纪90年代初期就已经把“EAA”改称为“过敏性肺炎”(hypersensitivity pneumonitis,HP)，因为这个名称更能代表疾病的本质。为了与国际医学接轨，我国是否可以将仍在沿用的EAA改称为“外源性过敏性肺炎”。
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