急性有机磷中毒患者呼吸机治疗时的护理

　　急性有机磷中毒（ acute organophosphorous pesticide poisoning，AOPP）是基层医院常见的中毒性疾病，严重者由于脑水肿、肺水肿、呼吸肌麻痹等常导致呼吸衰竭，是目前AOPP的主要致死原因。临床应根据病情及早使用呼吸机，因机械通气会对生理和心理产生不利影响，因此对机械通气患者的病情观察和护理尤为重要。我科2001―2005年收治AOPP患者102例，其中有31例应用呼吸机治疗，取得了良好疗效，现将护理体会报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料                                    

　　31例中男11例，女20例，年龄12~56岁，平均30.4岁。31例均有明确有机磷接触史，从洗胃液和血液中检出有机磷成分，其临床表现和化验指标符合急性有机磷重度中毒的诊断标准［1］。从服毒到入院时间为0.5~24.0h，其中气管插管19例，气管切开12例。机械通气时间为2~20d。

　　1.2 治疗                                    

　　所有患者入院均立即给予彻底洗胃、导泻，迅速并维持阿托品化，应用复能剂，输入新鲜的血和血浆，防治各种并发症，应用有效抗生素，维持水、电解质及酸碱平衡，并行营养支持等，出现或怀疑有呼吸衰竭时及时机械通气。

　　1.3结果                                    
　　
　　27例痊愈出院，3例放弃治疗自动出院，1例死亡。

　　2  护理体会

　　2.1 密切观察病情,掌握上机时机                                    
　　对重度AOPP患者首先应备好呼吸机和喉镜、肌松药物等急救物品，以免需要紧急气管插管时措手不及，影响抢救的效果和质量。警惕患者神志的改变,其可以反映机体缺氧和二氧化碳潴留的病理生理紊乱。当患者出现呼吸节律和频率的变化时，如呼吸频率<10次/min或呼吸暂停10～15s以上，呼吸节律明显不规则，浅慢或浅促，伴发绀，吸入高浓度氧气或清理气道后呼吸衰竭仍未纠正，指（趾）末梢血氧饱和度<85%，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，应及时通知医生进行气管插管，行机械通气以改善氧合及通气状况。患者的抢救成功与否和是否及时应用呼吸机密不可分。

　　2.2 一般护理                                    

　　对所有患者均采用太空多功能生理监护仪进行24h连续动态监测BP、ECG、HR、SpO2变化，测体温每日至少4次。记录24h出入量，定时做动脉血气分析。对此类患者尤其要注意观察其呼吸频率，胸廓运动的幅度变化，监控人机协调情况。定时作肺部听诊，注意两侧呼吸音对称与否，高度警惕气压伤和气胸的出现。观察呼吸机的各种参数及机器运行情况。同时加强基础护理和生活护理，包括翻身拍背，按摩受压部位，口腔护理，保持个人卫生。需要注意的是因为灌肠、导泻等操作，要加强肛周的护理。

　　2.3 气管插管的护理                                    
　　气管插管成功后要妥善固定，选用适当的牙垫，并随时检查导管插入深度，防止插入过深形成单肺通气，或者因翻身、患者躁动挣扎等造成脱管，必要时遵医嘱适当使用镇静剂和麻醉剂。当呼吸机出现气道高压或低压报警时随时检查与呼吸机的连接牢靠与否，导管是否通畅，有无扭曲。注意口腔的护理，每天3~5次彻底清洗口腔，清除口腔内的痰痂。检查气囊的压力，记录插管留置的时间。一般经口插管不超过72h，经鼻不超过7d，否则要考虑气管切开或更换插管，防止痰痂堵塞管腔影响通气。

　　2.4  气管切开的护理                                    
　　气管套管应双带结固定，以容纳一手指为度，观察切口有无渗血、皮下气肿。切口周围敷料每日更换1~2次。注意切口有无感染迹象，如有可用呋喃西林局部冲洗，每日常规用长棉签蘸聚维酮碘擦洗管腔内侧，切记防止异物掉入管腔。如有条件可用小儿吸痰管经气管切口吸取喉头以下，套囊以上的潴留分泌物。分泌物过多或痰液粘稠，吸痰管进出管腔有阻力时，要及时考虑更换套管。同样需要检查气囊的压力，记录套管留置的时间，套管与呼吸机的连接等。

　　2.5 气道管理                                    

　　所有进行机械通气的患者都涉及到气道的管理，但AOPP患者的气道有其特殊性，其特征包括［2］：①误吸率高。由于呕吐，反复大量的洗胃，患者烦躁不配合等。②气道损伤几率高。患者不合作，在气管插管、吸痰等过程中操作困难需反复进行，造成呼吸道粘膜损伤的机会多。③治疗的副作用造成呼吸道分泌物排出不畅。由于AOPP均要保持患者阿托品化，阿托品副作用会抑制呼吸道腺体的分泌，造成患者气道干燥，分泌物排出不畅，同时由于使用呼吸机也不利于分泌物排出。因此，其气道管理也有其特殊要求。①有呕吐的患者要立即吸引，吸痰管应插入足够的深度以刺激患者呛咳，并反复进行，在吸引过程中头要保持侧位。误吸发生后要加强翻身拍背，体位引流，尽可能采用半卧位，应用有效抗生素预防感染的发生。②吸痰动作轻柔，避免损伤气道粘膜。每次吸痰时间不超过15s，吸痰管尽可能插深，便于吸出深部的痰液，螺旋向外抽出吸附在气管壁内侧的痰液。吸痰过程中要注意观察患者的呼吸，口唇及四肢末梢皮肤颜色的变化，对清醒患者予以翻身拍背，鼓励患者先咳嗽，然后再吸痰。③吸痰要及时有效，根据患者痰量的多少和粘稠度随时进行，并观察痰量多少的变化，及时通知医生，以随时调整阿托品量。④加强气道的温、湿化［3］，包括蒸汽加湿，采用电热恒温蒸汽发生器，定时加入蒸馏水，使吸入气体湿度达到60%~70%；雾化加湿，根据病情在湿化液中加入敏感抗生素、α-糜蛋白酶、地塞米松等；气管内直接滴注，痰液粘稠者每隔10~15min间断注入1~2ml，24h总量掌握在250~300 ml。⑤预防肺部感染，除了及时排痰外，在首次插管或切开时要留取标本做细菌学培养和药敏鉴定，以指导选用敏感抗生素，防止滥用抗生素造成二重感染。严格无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰前要带一次性手套。接触另一患者要洗手。定时更换、消毒呼吸机管道。经常开窗通风，严格限制陪、探人员。

　　2.6  脱机前后的护理                                    
　　当患者神志清楚，情绪、自主呼吸稳定，吸痰前后末梢血氧饱和度没有明显变化，血气分析没有低氧血症和二氧化碳潴留时可以考虑暂时脱机观察。帮助患者树立信心，消除恐惧心理。脱机最好在白天进行，有利于观察病情变化。脱机后要密切观察和监测生命体征及皮肤颜色变化，勤与患者交流，掌握其脱机后的感受。脱机后仍需保留人工气道以备急用，并继续气道湿化，吸氧等，指导患者有效咳嗽排痰。呼吸机仍保持工作状态，备于床旁。脱机24~48h后生命体征稳定，患者无呼吸困难感，可自主咳嗽，血气分析各指标满意可考虑撤除人工气道。拔管前后要注意充分清理气道，预充纯氧等，并要在床旁备有重新插管的设备及药品，防止拔管出现意外时措手不及。拔管后观察患者的呼吸、咳嗽、吞咽、发音等有无异常，生命体征稳定与否。

　　2.7 心理护理