【摘要】 目的：探讨CT扫描对氯气中毒急性肝损害的诊断价值。方法：对312例氯气中毒患者的CT扫描图像及临床资料进行回顾性分析。结果：氯气中毒急性肝损害CT表现为肝脏密度呈均匀或不均匀性的不同程度的减低，减低的程度与肺部病变及肝功能损害的程度一致。结论：CT扫描可提示诊断氯气中毒急性肝损害及其程度。
【关键词】 氯气；中毒；肝损害
氯气中毒主要表现为呼吸道黏膜损伤后的种种继发改变，肝脏损害少见报道。我们选择2000年1月至2006年12月我院收治的氯气中毒患者312例,对CT扫描图像及临床资料进行分析,以探讨CT扫描对氯气中毒急性肝损害的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组氯气中毒患者312例，男212例，女100例，年龄18岁～70岁，平均年龄43.2岁。临床表现：312例氯气中毒患者均有不同程度的上呼吸道刺激症状及支气管炎、肺炎或肺水肿症状；12例右上腹不适。氯气中毒前无肝病史，中毒后均行胸部CT及肝功能化验检查。
1.2 肝密度的CT判定方法［1］ 无减低：肝实质密度大于肝内血管密度，大于脾脏密度；轻度减低：肝实质密度近于肝内血管密度；重度减低：肝实质密度小于肝内血管密度。
2 结果
2.1 肝功能化验结果 ALT(正常参考值0 U/L～40 U/L)增高21例,其中>120 U/L 5例,80 U/L～120 U/L 3例,40 U/L～79 U/L 13例;AST(正常参考值0～40 U/L)增高9例,增高2倍以上3例;ALP增高14例;GCT增高16例;间接胆红素(IBiI)增高14例;>18 μmol/L 5例。符合ALT>120 U/L 1或/和AST增高2倍以上或/和IBiI>18 μmol/L者定位肝功能明显异常，共7例；其他肝功能异常者定位肝功能轻度异常，共17例。
2.2 CT检查结果 肺部正常102例；轻度肺损害130例，表现为肺纹理增重、模糊、少许云絮状阴影；重度肺损害80例，表现为双肺散在云絮状阴影或多发斑片状阴影；312例胸部CT均可部分观察肝脏。肝密度无减低281例； 轻度减低20例，其中均匀减低8例，不均匀减低12例；重度减低11例，其中均匀减低8例，不均匀减低3例。3例肝密度减低为氯气中毒48 h内首次CT发现，28例为氯气中毒48 h后复查CT发现。
2.3 结果对比 见表1。
表1 结果对比情况（略）
3 讨论
氯气分子式为Cl2，黄绿色气体, 有强烈刺激性的气体，可溶于水和碱溶液；遇水生成次氯酸和盐酸,次氯酸再分解为新生态氧和氯酸；本品不燃,但可助燃；与许多物质反应引起燃烧和爆炸。急性氯中毒多见于液氯灌注、运输和贮存时，钢瓶密封不良或有故障，造成氯气大量逸散等意外事故。氯气吸入后,主要刺激和腐蚀于气管、支气管、细支气管和肺泡［2］,导致相应的病变,症状依氯的浓度、吸入时间及个人耐受性等而有轻重［3］。主要表现有咽痛、咽部充血水肿、声音嘶哑、咳嗽、咯痰、血丝痰、大量粉红色泡沫痰、呼吸困难、气急、胸闷、心悸、紫绀、肺部啰音；并常有头晕、头痛、恶心、呕吐、乏力或昏迷等，出现右上腹肝区不适者较少；本组病例占中毒总数的12/312，占肝功能化验异常数的12/24，占CT检查肝重度损害数的9/11。这可能是由于氯中毒患者明显的胸部症状掩盖了肝区不适，但若出现肝区不适，极有可能存在较严重的肝脏损害。氯气中毒后，本组部分（31/312）病例CT可见肝脏密度呈均匀或不均匀性的不同程度的减低。肝密度减低者中24/31存在肝功能化验异常，且重度肝密度减低中7/11存在肝功能化验明显异常，可见氯气中毒后对肝脏产生了损害，肝密度减低为肝损害的CT表现，且肝损害与肝功能损害是正相关的。当然本组病例CT所见肝损害（31例）多于肝功能化验异常（24例），其原因尚有待进一步分析。氯气中毒对肝损害的机制，尚未见阐述。笔者综合文献认为氯气经肺入血再入肝的过程中，与水作用形成氯化氢和新生态氧，新生态氧可进而形成臭氧。氯化氢有强烈腐蚀性，新生态氧对组织具有强烈的氧化作用［4］，臭氧具有细胞原浆毒作用［5］。氯化氢、新生态氧、臭氧可直接损害肝脏；同时其对支气管与肺脏的损伤造成呼吸循环障碍，使机体缺氧，加重肝细胞损伤坏死；肝细胞坏死可使甘油三酯与脂蛋白结合障碍及肝细胞微管结构、功能受损，导致肝细胞内合成的甘油三酯不能顺利转运入血，出现脂肪蓄积。肝细胞损伤坏死的水肿及肝内脂肪的蓄积，是肝脏密度减低的原因。本组病例CT所见肝脏密度减低者中29/31存在重度肺损害，可见CT所见肝损害与肺部损害也是正相关的；氯气中毒后，为明确肺脏损伤程度，多行胸部CT检查；因肺与肝脏的解剖关系，胸部CT检查多可部分观察肝脏，本组为100％。若发现肝脏密度较低或在复查时发现肝脏密度较前减低，应提示氯气中毒急性肝损害，并可根据肝脏密度减低程度推测肝损害程度。
【参考文献】
［1］ 李松年.现代全身CT诊断学［M］.中国医药科技出版社,2002：753754.
［2］ 任引津,张寿林.急性化学物救援手册［M］.上海:医科大学出版社,1994：466469.
［3］ 王立新,洪永清.救治急性重度氯气中毒22例临床研究［J］.临床急诊杂志，2006，7（5）：231232.
［4］ 丁铖,倪为民.职业病、中毒、物理损伤治疗手册［M］.上海:医科大学出版社,1994：209211.
［5］ 王莹,梁友信,顾学箕,等.中国医学百科全书:毒理学［M］.上海:上海科技出版社,1982：94.
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