1 背景资料
1.1 一般资料
2005年1月至2006年12月共收治HIV携带者手术4例，分别为急诊剖宫产手术、宫外孕行腹腔镜下右输卵管切除术、会阴-盆腔直肠贯通伤行清创缝合剖腹探查直肠修补术、右股骨干开放骨折行清创缝合交锁钉内固定术。入院时询问其病史作快速临床检验测定疑似HIV阳性。术后经广州市疾病预防控制中心确诊均为HIV阳性。
1.2 手术室配合过程
1.2.1 手术室启动HIV应急预案
安排感染手术间，准备含氯消毒液两盆置于手术间随时浸泡接触患者后的敷料、器械，准备手术人员及麻醉师的防护用品：长袖、短袖全身连体连帽防护服、颜面防护屏、防水脚套，各种规格手套，尽量精减手术间物品，营造简洁空间，减少物品被污染的可能。
1.2.2 手术人员准备
询问手术室的麻醉师、手术医生、手术护士、清洁工人的皮肤破损情况，进入手术室时由专人检查其皮肤情况。所有参加人员术前避免剪指甲，以防剪伤皮肤，确保无皮肤破损人员参加手术。
1.2.3 患者管理
尊重患者隐私，令其有同等于普通患者的手术护理待遇。在确诊报告未送达前，不能告知患者疑似病情。因此，护理操作中更应谨言慎行，有条不紊。将采用静脉复合气管插管下全身麻醉。可避免由于患者清醒或麻醉不完全而产生躁动或不配合，增加手术难度，影响手术进程。
1.2.4 手术过程中针刺伤发生
患者皮肤消毒、清创、铺一次性布单，工作人员准备严格按要求进行，4例手术参加人员共32人，其中剖宫产、宫外孕手术顺利完成，患者复苏后安返病房。右股骨开放骨折清创手术复位内固定术后行皮肤缝合时，一进修医生缝合过程中刺伤左手背皮肤（自伤），会阴—盆腔贯通伤在手术过程中，主刀医生在进行直肠修补时针刺伤左手（自伤），持针器及缝针递回器械台时，误伤洗手护士右手背皮肤（他伤）。
1.3 职业暴露后的紧急处理
三位手术人员均是针刺伤，处理方法：结合卫生部制定的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》,立即脱去双层手套，肉眼未见血性针刺点，在流动水下肥皂清洁、冲洗针刺痛点，安尔碘消毒包扎。同时电话及书面向预防保健中心汇报伤情，由预防保健中心组织相关专家制定窗口期预防方案，进行心理辅导和指导用药，并进行相关定期抽血检查。职业暴露预后，经连续检测6个月，HIV病毒均为阴性，排除被感染。
2 职业暴露原因分析
2.1 手术的紧急性
从背景资料中可见，病例均为急诊入院且为开放性伤口，处理过程复杂且紧急，部分人员需临时调配参加手术，如进修医生、接班护士，由于是急诊加班手术，工作人员普遍比较疲惫。
2.2 手术的复杂性
会阴—盆腔贯通伤患者，以截右位清创、伤口探查、剖腹探查确诊直肠损伤和盆腔直肠窝静脉损伤，手术难度较大。
2.3 感染HIV后果的严重性所造成的特有的心理压力—恐慌
本科在2005年以前手术室未曾接收HIV携带者手术，尽管理论及管理方面已有严格的管理程序和防护措施，但我们只对手术室员工培训较全面和具体，而对外科医生则没有认真具体地培训。特别是进修医生，对其心理承受能力未能做好评估，即委以皮肤缝合高风险操作。洗手护士中途接班，在心理压力即时加重的情况下，未能缓解紧张情绪即投入复杂操作。
2.4 操作过程仍欠熟练、周密、严谨
皮肤缝合未首选皮肤缝合器，增加操作的风险性。传递缝针未严格执行硬盘传递。 中途更换洗手护士，临时接班对病情不了解，配合过程精力分散。
2.5 手术过程缺少现场专职组织管理环节
救死扶伤是医护人员的神圣职责，在无数的抢救患者生命时刻，我们能感受到忘我精神在手术台上的体现，由于专注地探查伤口寻找出血点，往往忘却自我暴露的风险，如果能指派专人负责现场管理，有意向提醒、督促、现场宣教，可能对降低风险有帮助。
3 加强防范知识的宣教和对策的落实
3.1 加强防护知识宣教
正确认识职业有害因素的危害, 提高自我保护和保健意识, 制定并严格执行安全操作规程及各种安全防护制度。
3.2 防自伤、他伤
工作要严谨, 注意力要集中, 尽可能用钝的缝合针，上台护士要严格遵守各种手术刀、剪、缝针等锐器的摆放及传递规定, 用后及时收捡。手术结束后, 刀片、缝针等锐器要放在防穿透的盒内, 防自伤、也防他伤，所有工作人员都戴双层手套，为防止血液喷射入眼应戴眼罩。
3.3 刺伤后应急处理
及时用磺伏消毒皮肤挤出伤口内的血液。如疑暴露于HBV感染的血液、体液时应在24 h内及1个月后各注射HBIG(2 ml)1次;美国疾病控制中心认为, 可疑暴露于HCV感染的血液、体液时, 应立即注射免疫球蛋白(106 ml/kg),可能起到一定的预防作用; 可疑暴露于HIV感染的血液、体液时, 短时间口服大剂量AZT,尽快查HIV抗体, 并定期复查。一旦发生此类事件或被锐利器械刺伤,应立即严格局部消毒处理,3个月后作HIV病毒抗体检查［3］。
3.4 社会心理因素防护
保持健康心理，合理安排工作节奏,劳逸结合;合理营养,改变不良生活方式;熟练操作技能,减轻体力和局部负荷。长时间手术时, 如允许可中间更换洗手护士。加强体育锻炼,定期查体,预防接种, 增强体质。
3.5 现场专职组织管理
如有条件，应有一位工作人员现场专职组织管理，有意向提醒、督促、现场宣教，尽可能降低职业暴露风险。
4 体会
据报道，外科医师血液接触占55％，护士占25%,手术工作人员75％。以上的损伤来自5种不同的工具：缝合针占50％,其他包括手术刀片、注射器、牵开器、拉钩及电凝器械［4］。有专家认为医护人员属于可能感染HIV的中度危险人群［5］。医护人员应掌握有关AIDS 防护的知识。因为,医护人员对AIDS知识的详细掌握,不仅有利于对患者的治疗,而且对自身防护能力的提高,保持健康具有重要意义［5］。HIV携带者手术治疗的需要不可回避，手术室管理工作在做好隔离控制、防护物品的完善准备的同时，应重视参加手术人员情况了解，手术医生和手术护士在整个手术过程中都处在高职业暴露的状态下，故应加强提高手术医生的风险意识，严格保证双手皮肤无破损才能参加手术。对参加人员心理承受能力、业务熟练程度、沟通协调能力进行评估，有目的地进行指导，确保团队合作顺利，避免职业暴露再发生。
【参考文献】
［1］张文康.在“中国艾滋病性病防治大会”开幕式上的讲话［J］.中国性病艾滋病防治,2001,7(6):323.
［2］王方.手术室护士的职业危险因素及防护对策［J］.中华护理杂志,2003,38(5):290292.
［3］丁炎明.艾滋病的护理进展［J］.中国实用护理杂志,2004,20(8A):7374.
［4］王海涛.手术室的血液感染及安全措施［J］.国外医学·护理学分册,2001,20(9):440.
［5］王晓伟,门爱民,冯悦玲.AIDS及医护人员的自我防护［J］.国外医学·护理学分册,2002,21(11):509511.
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