有机锡化合物急性中毒的诊治探讨
发表日期：2011-05-04 09:16:33 来源：互联网; 点击次数：
有机锡化合物急性中毒是工农业生产过程中一种少见的职业性中毒，近几年有逐渐增多的趋势。有机锡化合物急性中毒的临床表现复杂多样，为提高医护人员对本病的认识，我们对本院收治的63例有机锡化台物急性中毒患者的诊断资料进行了总结，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院1999年1月～2005年4月收治的63例有机锡化合物急性中毒患者，男56例，女7例，年龄25～54岁。63例患者中二氯二丁基锡中毒3例，三甲基锡中毒48例，二乙基锡中毒7例，四丁基锡中毒5例。63例均为职业性中毒，根据职业性急性三烷基锡中毒诊断标准(GBZ26—2002)，其中轻度中毒31例，中度中毒23例，重度中毒9例。全部患者均为经呼吸道吸入中毒，6例同时有皮肤接触史，有皮肤接触的患者均为重度中毒。中毒者均为生产过程中接触有机锡化合物的化工厂操作工人．工龄1～8a，因生产意外或检修时无个人防护或防护不到位而中毒。中毒事件中有2次是有机锡化合物集体急性中毒，分别有24例和31例患者。该2次中毒事件的发生均因工厂无完善的职业卫生管理制度，厂房无通畅的通风排毒系统；工人上岗前没有进行职业卫生知识培训；工作期间没有穿戴工作服、手套等防护用品。其余为散发病例。
1.2 临床表现
63名中毒者均于接触有机锡后2～8d出现症状。轻度中毒者主要表现为头痛、头晕、乏力、精神萎靡、食欲不振、恶心、睡眠障碍、烦躁、记忆力下降，并可伴耳鸣、听力减退、多汗或心率减慢。中度中毒者除极度乏力等症状外，可出现下列临床表现：(1)出现呕吐，腹壁反射、提睾反射减弱或消失；(2)意识模糊、嗜睡状态；(3)明显的情感障碍，如忧郁、焦虑、淡漠、易激怒等。重度中毒者可表现为：(1)昏迷，可伴抽搐、中枢性呼吸节律紊乱或呼吸骤停；(2)明显的精神症状，如暴怒、攻击行为、虚构、幻觉等，伴定向障碍；(3)癫痫大发作。其中，48例三烷基锡中毒者、5例四烷基锡中毒者神经精神症状比较严重，而10例二烷基锡中毒者仅表现为头痛、头晕、精神萎靡等轻度神经精神症状。
1.3 实验室及辅助检查
35例中毒者(55.6％)丙氨酸氨基转移酶升高(45～231U/L)。其中包括全部(10例)二烷基锡中毒者(127～231 U／L)、25例三烷基锡及四烷基锡中毒者(45～78 U／L)。脑电图检查示：弥漫性异常5例(7.9％)。轻度异常13例(20.6％)，界限性异常14例(22.2％)，正常31例(49.2％)。其中，二烷基锡中毒者中9例正常，仅l例轻度异常，其余异常均为三烷基锡、四烷基锡中毒者。对32例中、重度中毒者行头颅CT、MRI检查，27例正常(42.9％)，5例呈脑白质脱髓鞘病变(7.9％)，均为三烷基锡中毒患者。59例(93.7％)血氨升高(42～215μmol／L)(NesSler法)，41例(65.1％)伴低钾血症(2.1～3.37mmol／L)。27例(42.9％)出现不同程度的代谢性酸中毒，21例(33.3％)出现肌酸激酶、肌酸激酶同工酶异常。尿锡定性测定63例，其中8例阳性(12.7％)(苯芴酮比色测定法，于中毒后第7～11天采集尿样)。尿钾均正常。心电图检查示：正常14例(22.2％)，窦性心动过缓29例(46.0％)，房室、束支传导阻滞8例(12.7％)，房早、室早11例(17.5％)，ST-T异常7例(11.1％)，QT延长2例(3.2％)。血氨、血钾、肌酶异常及尿锡阳性在二烷基锡、三烷基锡、四烷基锡中毒者中的分布未见明显不同。
1.4 治疗方法
无特效解毒剂，以对症、支持疗法为主。6例皮肤接触中毒者脱去污染衣物，用清水彻底清洗；对中、重度中毒者早期、足量使用肾上腺糖皮质激素。入院第1～3天给予甲基强的松龙500 mg/d冲击治疗，第3～10天给予甲基强的松龙40 mg／次，3次／d。从第11天起给予甲基强的松龙40 mg／d维持治疗，维持时间根据具体病情而定，一般维持7～14d。同时使用质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂等，预防消化道出血等副反应。中毒者可反复出现严重的顽固性低钾血症，极难纠正。发病早期，中、重度中毒者血钾纠正后1～2h又可出现严重低钾血症，故务必加强血电解质的监测，如有异常及时处理，且血钾尽量维持正常值高限，可有效预防心律失常等严重并发症的出现。本组中毒者入院第1～7天平均每人补钾量达9g／d，其中1例重度中毒者补钾量达15g／d。随病情好转，低钾血症严重程度可好转，一般至入院第8～14天后，每天予生理补钾量4～5 g即能维持正常血钾。机械通气指征应适当放宽，对昏迷、抽搐等精神、神经异常患者在低氧血症发生前就要早期采用机械通气治疗，保证充分供氧，促进神经系统功能尽早恢复。本组病例全部重度中毒者及大多数中度中毒者(87.9％)均采用机械通气治疗，早期行气管插管，7天后行气管切开，机械通气治疗9～42 d；使用安定等镇静药物控制抽搐、癫痫大发作、暴怒、攻击行为等；血氨升高者静脉应用谷氡酸钾、谷氨酸钠降血氨，肝功能损害者应用护肝药物；脑水肿时，控制液体入量，给予高渗脱水剂、利尿剂，应用神经营养药物胞二磷胆碱等改善脑细胞功能。神经系统功能恢复期可应用高压氧治疗，本组共有21例高压氧治疗，每例2～3个疗程(1疗程为7d)，神经系统功能均有不同程度的恢复。对三烷基锡、四烷基锡中毒者应更加重视肾上腺糖皮质激素、神经营养药物、镇静药物及高压氧等治疗；对二烷基锡中毒者则应加强护肝治疗。
1.5 出院标准
出院标准：停口服补钾3d后，连续3d复查血钾正常；异常心电图恢复正常;酶学检查恢复正常；无明显症状、体征。治疗结果：经积极治疗后第10天起各项指标明显好转，治疗第14天大部分病例(90.7％)各项指标转为正常。54例轻、中度中毒者15天内均治愈出院，出院时无不适主诉及异常体征，各项实验室及辅助检查均恢复正常。9例重度中毒者中2例出院时有乏力感，伴阵发性头晕，1例失语，除1例头颅CT有脱髓鞘改变外，其余8例各项实验室及辅助检查均恢复正常。随访结果：随访半年，54例轻、中度中毒者均恢复工作，3例有睡眠障碍；9例重度中毒者中，5例调离工作岗位，4例居家休养，其中1例失语者已恢复语言功能。
2 讨论
有机锡化合物在工农业生产中用途广泛，主要用作聚氯乙烯塑料稳定剂，也可用作农业杀菌剂、油漆等的防霉剂、水下防污剂、防鼠剂等。在作业时可因防护不当，设备故障或违章操作而致作业者大量接触有机锡。日常生活中因食用被有机锡污染的食用油引起中毒，文献也有报道。
本组中毒者全部为工农业生产中经呼吸道吸人中毒，所以预防有机锡中毒应首先重视呼吸道的防护。6例同时伴有皮肤接触，而有皮肤接触的患者均为重度中毒，一旦有机锡与皮肤接触，如不及时清洗导致皮肤长时间大量的吸收，易致重度中毒。因此，有机锡中毒的防护应是呼吸道和皮肤双重防护。
从本组病例分析，三烷基锡、四烷基锡主要引起头痛、精神萎靡、意识模糊、嗜睡、昏迷、抽搐等神经、精神症状，本组5例脱髓鞘病变患者均为三烷基锡中毒；二烷基锡主要引起肝功能损害，本组严重肝损病例均为二烷基锡中毒，而患者既往无肝病史。有机锡化合物种类繁多，其毒性及毒作用靶器官不一，三烷基锡化合物多为神经毒物，靶器官是中枢神经系统，主要引起急性中毒性脑病，并可有迟发性毒作用，四烷基锡在体内转化为三烷基锡，作用与三烷基锡相同；二烷基锡具有胆管和肝脏毒性。本组93.7％的病例有血氨升高，与肝损程度不一致。轻微肝损病例亦出现血氨升高，血氨升高程度与中毒程度成正相关。血氨升高在二烷基锡和三烷基锡中毒病例中普遍存在，目前未见此类文献报道。本组病例尿锡定性测定63例中，仅8例阳性，分析原因可能与标本送检太晚有关，因为切断中毒途径10天后，就较难测出有机锡，尿锡定性测定阴性不能否定诊断。临床上遇到疑似有机锡中毒患者，及时尿锡定性测定，可提高检测阳性率。
本组资料分析显示，顽固性低钾血症和心律失常是有机锡化合物急性中毒的主要临床症状，在二烷基锡和三烷基锡中毒病例中普遍存在。低钾血症发生机制尚未明了，有报道认为可能是有机锡的肾脏毒性，导致肾小管功能损害，经肾排钾增加，引起低钾血症。但本组患者尿钾正常，可能是由于有机锡影响血清钾代谢及分布异常所致。低钾严重程度与中毒程度成正相关，有效的补钾能控制病情反复和心律失常的发生。在补钾治疗上提倡早期、足量、低浓度、缓慢补充，避免因快速补钾引起细胞内外的钾浓度平衡紊乱而导致心律失常。早期以静脉补钾为主，配合口服，并随病情变化增减补钾量。63例患者中异常心电图49例(77.8%)，以缓慢型心律失常为主，其中窦性心动过缓29例(46.0％)。有机锡中毒并发心律失常多见于中、重度中毒患者，尤其是窦性心动过缓往往提示病情危重，应引起高度重视。其机制可能是有机锡对心肌细胞的损害或致中毒性心肌炎。心律失常不排除继发于血钾降低，或是有机锡影响心脏传导系统，其原因有待进一步探讨。并发的心律失常一般不需要抗心律失常药物治疗，给予对症治疗及纠正低血钾后，心律失常往往随着病情好转而逐渐恢复正常。
有机锡化合物急性中毒的治疗关键在中毒早期，本组病例各种症状、体征及实验室检查的异常集中表现在中毒第1周内，经积极治疗后第10天起各项指标明显好转，治疗14天后大部分病例(90.7%)各项指标转为正常。所以提高对有机锡化合物急性中毒的认识水平，早期正确诊断和治疗，直接影响患者的预后。对中、重度患者应在中毒早期足量应用糖皮质激素，以减少有机锡对中枢神经系统的损伤。一旦发现有脱髓鞘病变应持续应用糖皮质激素。本组5例脱髓鞘病变患者经上述处理后，出院时4例恢复正常，1例明显好转。其中1例糖皮质激素最长使用时间为41d。昏迷、抽搐等精神、神经异常患者易出现咬破舌体，舌根后坠，误吸呕吐物致窒息、中枢性呼吸节律紊乱或呼吸骤停等，故应尽早使用机械通气，保证充足供氧，促进神经系统功能尽早恢复，保护全身各脏器功能。本组病例全部重度中毒者及大多数中度中毒者(87.9％)早期使用了机械通气，治疗后未见因低氧血症而导致心肺肾等重要脏器功能受损。抽搐、瘴痫大发作及有攻击行为的精神、神经异常者在使用机械通气后，因安定等镇静药物引起呼吸抑制的危险亦大大降低。
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