职业性三氯乙烯药疹样皮炎继发感染临床分析及护理干预
发表日期：2011-05-04 09:12:22 来源：互联网; 点击次数：
【摘要】为探讨职业性三氯乙烯(TCE)药疹样皮炎患者继发感染发病情况和预防措施，通过对134例2002~2006年职业性TCE药疹样皮炎患者的有关临床资料进行回顾性分析，结果表明，职业性TCE药疹样皮炎患者继发感染发病率为36.57%，其中2002~2006年继发感染发病率依次为24.00%、34.20%、37.04%、48.39%、35.40%；继发感染率最高的皮疹类型是大疱性表皮坏死松解症。感染部位以皮肤黏膜居首位，引起继发感染的主要致病菌以表皮葡萄球菌为主。提示，TCE药疹样皮炎患者是职业病病人医院感染的高危人群，应作为重点监控对象。采取综合有效的预防措施，是降低继发感染的关键。
【关键词】职业性三氯乙烯药疹样皮炎；继发感染；预防干预
职业性三氯乙烯(trichloroethylene，TCE)药疹样皮炎是我国近10年来新出现的职业病，占广东省急慢性职业中毒病例数的11%，已成为广东省严重职业病之一。本病发病后来势凶猛，病程较长，诊治不及时病程进展快，使病程迁延，易并发感染等合并症而导致死亡[1]。TCE药疹样皮炎患者由于皮肤黏膜屏障受损、大剂量糖皮质激素的应用、发热时能量消耗增大、肝功能受损而血浆蛋白合成减少致自身抵抗力低下等因素，容易并发感染而加重病情[2]。为了探讨TCE药疹样皮炎患者并发感染的特点，制定预防和控制继发感染的干预措施，我们对我院2002年1月~2006年12月问住院的TCE药疹样皮炎合并感染病例进行回顾性调查分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年1月~2006年12月本院住院的TCE药疹样皮炎患者134例，合并感染49例，继发感染发生率为36.57%。其中男性26例，平均年龄为(23.8±2.2)岁；女性23例，平均年龄为(22.2±1.4)岁。
1.2 方法
采用回顾性调查方法，依据2001年卫生部发布的《医院感染诊断标准》，查阅调查对象的住院病历，记录及填写医院感染调查表。
1.3 统计学处理
所有资料均在SPSS 13.0中建立数据库并进行统计学分析，计数资料用发生率和构成比进行统计描述分析。率的比较用χ2检验。
2 结果
2.1 继发感染发病率的比较
2002~2006年职业性TCE药疹样皮炎患者继发感染总发病率为36.57%，5年的继发感染发病率依次为24.00%、34.20%、37.04%、48.39%、35.40%，年度之间比较，差异无统计学意义(χ2=3.683，P＞0.451)，每年TCE药疹样皮炎患者继发感染率与同期我院平均感染率(10%以下)比较，差异具有统计学意义(P＜0.01)，也与本科室收治的非TCE药疹样皮炎患者(职业性哮喘及尘肺患者均低于8%、听力下降患者低于0.05%、慢性铅中毒及汞中毒均低于0.03%等)比较，差异具有统计学意义(P＜0.01)。
2.2 不同皮疹类型继发感染率
职业性TCE药疹样皮炎患者4种皮疹类型继发感染率比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。经Bonferroni法进行两两比较，多形红斑与大疱性表皮坏死松解症差异有统计学意义(P＜0.01)。继发感染率最高是大疱性表皮坏死松解症(87.50%)，其次是重症多形红斑(75.00%)、剥脱性皮炎(35.56%)、多形红斑(21.88%)。由表1可见，重症多形红斑和大疱性表皮坏死松解症患者继发感染发生率明显高于剥脱性皮炎和多形红斑患者，这与重症多形红斑和大疱性表皮坏死松解症患者皮损严重、创面大，血浆蛋白渗出和细菌容易入侵有关。从皮疹类型继发感染构成比看，剥脱性皮炎患者占比例最高(65.30%)，这与TCE药疹样皮炎发生此种病变类型病例多有关。
表1 4种皮疹类型继发感染率的情况
2.3 不同住院天数继发感染率的情况
根据职业性TCE药疹样皮炎患者的住院天数，分为＜60 d、60~120 d、＞120 d 3组进行分析。3组不同住院天数的比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。经Bonferroni法检验，＜60 d与＞120 d比较、60~120 d与＞120 d比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。提示，随着住院时间的延长，继发感染发病率明显增高；或因继发感染而使患者住院时间延长(表2)。
表2 不同住院天数继发感染率的情况
2.4 肾上腺糖皮质激素不同使用天数继发感染率的情况
根据职业性TCE药疹样皮炎患者肾上腺糖皮质激素的用药天数，分为＜50 d、50~100 d、＞100 d 3组进行统计分析。3组不同肾上腺糖皮质激素使用天数比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。经Bonferroni法进行两两比较，＜50 d与＞100 d、50~100 d与＞100 d比较，差异有统计学意义(P＜0.01)；＜50 d与50~100 d比较，差异无统计学意义(P＞0.05，表3)。提示，使用肾上腺糖皮质激素时间越长继发感染机率越高。
2.5 不同季节继发感染构成比情况
职业性TCE药疹样皮炎患者继发感染构成比在四季中比较均衡，春、夏、秋、冬构成比分别为22.45%(11例)、28.57%(14例)、28.57%(14例)、20.41%(10例)。提示，广东季节变化不是职业性TCE药疹样皮炎住院患者继发感染的主要危险因素。
表3 肾上腺糖皮质激素使用时间与继发感染关系
2.6 不同部位继发感染构成比情况
由表4可见，感染部位以皮肤黏膜感染居首，其次是上、下呼吸道感染，发生菌血症有3例；其中皮肤黏膜感染多发生于口腔、外耳道、颈项、腋窝、胸前部、肩胛部、会阴部等部位。职业性TCE药疹样皮炎患者大多数继发多个部位的复合感染，为临床救治和护理增加了难度。
表4 不同部位继发感染构成比情况
2.7 继发感染病原菌分布及耐药性情况
病历资料查阅分析表明，皮肤感染的主要致病菌是革兰氏阳性球菌，分别是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，其次是真菌(念珠菌)；痰培养主要致病菌为不动杆菌属、真菌、大肠埃希氏菌、克雷伯杆菌等；血培养检出主要为金黄色葡萄球菌，其次是表皮葡萄球菌。药敏结果显示，革兰氏阳性球菌对青霉素、庆大霉素、环丙沙星耐药率高，对万古霉素、阿米卡星、头孢他啶敏感性较高。革兰氏阴性菌对青霉素、庆大霉素、磺胺类等耐药率高，对泰能敏感性较高。
2.8 抗菌药物使用与感染关系
本次调查的134例TCE药疹样皮炎患者，78例在治疗过程中预防使用了抗菌药物(18例继发感染)，继发感染率是23.08%(18/78)；60例患者使用及更换抗菌药物前进行了细菌培养、药敏选药，其中38例确诊为继发感染；治疗使用的抗菌药物中应用一种药物的5例、二种药物的25例、三种药物的19例；使用抗生素＜14 d 23例，＞14 d 26例。
3 讨论
职业性TCE药疹样皮炎患者，由于机体的第一道防御屏障皮肤受到破坏，失去了基本的防御功能，因此，对其治疗过程中的预防感染就显得尤为重要。根据上述病例的回顾性调查分析，我们认为应采取以下预防与护理干预措施。
严格执行消毒隔离制度。病室要通风换气，室温控制在22~26℃，相对湿度在55%~65%。每日予以紫外线灯照射1~2次，早晚执行，每次20~30 min。每天用中药苍术烟熏消毒1次，地面、床头柜、床架每日用含有效氯500 mg/L消毒液湿拖或湿抹2次，被服分类清洗并经高压消毒后使用，病人出院均应进行终末消毒。有条件可使用层流病房。
医务人员及陪护人的手消毒。职业性TCE药疹样皮炎大部分患者皮肤有不同程度破损，医护人员及陪护人的手污染可间接引起患者皮肤感染。因此，接触患者前要用洗手液流动水洗手，必要时使用快速手消毒剂或配戴无菌乳胶手套。各种操作后要进行手的消毒。
护理用品消毒管理。除一次性物品外，应加强护理用品消毒灭菌管理，能高压灭菌物品一律高压消毒。体温计每人一用一消毒并专人使用，听诊器、血压计、指甲剪、剃须刀等用完后可放人含有效氯500 mg/L消毒液浸泡消毒或擦拭消毒后备用。静脉输液或抽血时一人一针一管一巾一消毒处理。
做好皮肤护理。TCE药疹样皮炎患者病变类型呈现剥脱性皮炎、大疱性表皮坏死松解症时，机体的皮肤屏障作用严重受损，细菌易经创面侵入组织，加之创面渗出液富含蛋白质、氨基酸是细菌的天然培养基，利于细菌繁殖，更易导致患者感染。故须严格做好皮肤护理。首先，皮肤换药过程中严格遵守无菌操作技术，大疱性浆液应在消毒后于水疱最低处抽取浆液，并保持疱壁完整；其次，有坏死糜烂皮肤组织应彻底去除，伤口有分泌物时应作细菌培养，并选用敏感有效的抗生素；干性皮疹患者应保持皮肤清洁，防止皲裂，并可根据病情选用爽身粉、肤必润或鱼肝油保护皮肤。嘱患者在皮肤干燥剧痒难忍时，不要搔抓、挤压皮肤；皮肤脱落时不要撕剥皮，严防继发感染。
规范合理使用抗生素。正确选用抗生素，避免盲目滥用、频繁更换及用药时间过长等不合理现象。若有细菌感染者应以细菌培养、药敏试验结果为依据，选用敏感抗生素。护士应明确给药次数和间隔时间，按规定时间给药，密切观察药物的反应和疗效，尤须注意有无过敏反应，及时向医生提供停药或换药的建议。
正确使用糖皮质激素。糖皮质激素是治疗职业性TCE药疹样皮炎控制变态反应的关键药物，应严格遵循使用原则：“及早应用、首剂足量、适当减量[3]。在用药过程中，要密切观察药物的副作用，监测血压、电解质和空腹血糖的变化，发现异常及时处理。
做好营养支持，提高机体抗感染能力。患者因高热、食欲差和口腔黏膜糜烂而进食困难等因素，易导致负氮平衡。营养不良将导致免疫系统功能受损，而使机体对病原抵抗力下降，有利于感染的发生和发展，三者形成恶性循环[4]。因此，应注意营养的补充，给予高热量、优质蛋白、富含维生素、易消化的软食或半流质饮食，可选用鱼、肉、蛋类、牛奶、新鲜蔬菜和水果等；避免进食刺激性强的食物，如酸、辣、煎、炸等食品。必要时可静脉营养，血浆白蛋白明显降低时，可输注血浆及白蛋白，提高机体免疫力，减少继发感染发生。
参考文献
[1] 黄汉林，李来玉，陈秉炯. 广东省三氯乙烯职业危害新问题研究进展[J]. 中国职业医学，2002，29(3)：2－3.
[2] 邱新香，陈慈珊，刘慧芳，等. 职业性三氯乙烯药疹样皮炎患者合并感染危险因素病例－对照研究[J]. 中国职业医学，2007，34(5)：383－385.
[3] 夏丽华，刘慧芳，孔令珍，等. 糖皮质激素治疗三氯乙烯致药疹样皮炎50例临床分析[J]. 中华内科杂志，2005，44(3)：221－222.
[4] 蔡东联. 实用营养学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：262－268.
信息来源：工业卫生与职业病 2009.11
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