双水平无创正压通气在煤工尘肺合并呼吸衰竭中的治疗作用
发表日期：2011-05-04 09:11:20 来源：互联网; 点击次数：
【摘要】探讨双水平无创正压通气(BiPAP)对煤工尘肺(CWP)合并呼吸衰竭的治疗作用。结果表明，BiPAP在CWP合并呼吸衰竭的治疗中依从性强，可解除呼吸肌疲劳，明显改善通气，缩短住院天数，降低病死率。
【关键词】双水平无创正压通气；煤工尘肺；呼吸衰竭
煤工尘肺(CWP)是我国重要的职业病，也是病人数量最多的职业病。根据全国尘肺流行病学调查办公室的资料，自新中国成立至1986年底，尘肺病患者死于呼吸系统疾病者占51.79%，而死于呼吸系统疾病者相当大的部分是死于呼吸衰竭[1]。我们应用双水平无创正压通气(BiPAP)对21例煤工尘肺合并呼吸衰竭患者进行治疗，取得满意效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
收集我院2005年10月~2008年3月的CWP合并呼吸衰竭的患者42例，其中Ⅰ期30例，Ⅱ期10例，Ⅲ期2例，年龄为60~86岁，平均年龄为(73.0±13.0)岁。42例病人均符合呼吸衰竭诊断标准，患者均有呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯痰。42例病人随机分为两组，对照组21例，BiPAP治疗组21例。
1.2 方法
两组CWP合并呼吸衰竭患者在综合治疗(抗感染、支气管扩张剂、激素、呼吸兴奋剂和纠正酸碱失衡)的同时，对照组给予鼻导管持续低流量吸氧，氧流量为2 L/min。BiPAP治疗组给予呼吸机进行辅助通气，上机前均对病人进行了健康宣教，解除病人的不安和焦虑情绪，提高病人对呼吸机的依从性，使其自然放松，固定面罩或鼻罩，调节压力带至不漏气为止。机械通气工作模式：压力支持/压力控制通气(S/T)；呼吸频率为12~16次/min，初始吸气压力(IPAP)为6 mmHg，呼气压力(EPAP)为3 mmHg，待患者适应后，逐渐增加吸气压力为7.6~15.2 mmHg，呼气压力为3~4.6 mmHg，吸氧浓度为25%~35%。观察患者心率、呼吸频率、动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)，比较住院天数和病死率。
1.3 统计学处理
统计学分析采用配对t检验。
2 结果
2.1 生命体征及血气变化
由表1可见，BiPAP治疗组治疗后各项临床指标均有明显改善，PaCO2、呼吸频率下降，pH、PaO2升高，与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。心率有下降趋势但无统计学意义(P＞0.05)。而对照组在治疗后各项临床指标改善不明显，仅PaO2的改善与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.2 病死率及住院天数
BiPAP治疗组与对照组在病死率、住院天数上进行比较，差异有统计学意义。BiPAP治疗组病死率为9.5%，对照组病死率为23.8%，BiPAP治疗组的病死率大大降低。BiPAP治疗组平均住院天数为(21±15)d，对照组平均住院天数为(32±16)d，BiPAP治疗组住院天数明显缩短。
2.3 不良反应
BiPAP治疗组中，10例患者出现咽部干燥不适，6例腹胀，8例患者有紧张恐惧感。有紧张恐惧者经耐心解释及宣教症状均减轻或消失，其他不适症状经对症处理均好转。
3 讨论
CWP晚期并发呼吸衰竭是常见的结局。尘肺病人随着肺组织纤维化的进展，可导致通气不足和通气/血流比例失调，从而引起呼吸衰竭发生。为保证正常通气，需要机械通气帮助病人度过急性加重期，并增加气体的交换，为进一步治疗创造条件。BiPAP是一种应用较广泛的通气方式，在患者自主呼吸触发的前提下，每次吸气给予较高水平的IPAP，以补助患者的吸气努力，使PaO2升高，CO2排出增多；在呼气时给较低水平EPAP，以对抗内源性呼气末正压，有利于CO2排出。因此，近年来BiPAP技术在国内外被广泛应用于呼吸衰竭的治疗，使部分患者免于气管插管。Bardi等[2]研究结果表明，呼吸衰竭早期应用BiPAP可以降低病死率和气管插管率。
我们使用BiPAP呼吸机经口鼻面罩无创正压通气治疗CWP合并呼吸衰竭取得了满意疗效，无明显并发症。体会如下：(1)掌握BiPAP的禁忌证。BiPAP禁用于CWP合并自发性气胸、严重的肺大泡患者。对严重呼吸衰竭患者应特别注意痰液量和排痰能力；肺感染严重、痰量多和排痰能力差以及合并多脏器功能衰竭者需及早建立人工气道，实施有创通气。(2)注意呼吸机连接。管道及面罩漏气，管路连接不正确，排气通道不畅通均会造成PaCO2持续升高。(3)提高患者的依从性。初始面罩通气，患者多数会有不同程度的不适感。因此，通气前应做好解释工作，取得患者的配合，并选取合适的面罩，保证能紧贴患者面部。面罩佩带密闭和舒适是成功实施无创通气的重要保证。(4)参数调节。氧流量(吸入氧浓度)调至使PaO2＞90%为宜。通气模式为S/T模式(即设定备用呼吸频率，当患者不能触发呼吸机工作时，备用频率启用，可在一定程度上应对紧急情况)，EPAP为3.0~3.8 mmHg，IPAP为7.6~11.4 mmHg，并逐渐增至15.2 mmHg，备用支持频率为15次/min，备用I：E为1：3。(5)使用BiPAP呼吸机时应注意[3,4]：当患者出现严重的低氧血症时，使用呼气末正压通气(PEEP)可扩张陷闭肺泡，防止呼气末肺泡塌陷；可改善通气/血流比值失调，使血氧交换增加，增加氧和能力，使得动脉血氧饱和度(SaO2)、PaO2迅速上升，改善各脏器功能，改善患者预后，降低病死率，提高患者生活质量。吸气时胸廓容量扩大，胸腔负压加大，使小气道扩张，气体进入肺泡；呼气时小气道闭塞，CO2难以排出。当出现严重CO2潴留时，考虑为小气道黏膜水肿、气道狭窄，因此，治疗上采用静脉给糖皮质激素的同时使用BiPAP，增加通气量，打开闭塞的气道，从而改善通气/血流比值，使CO2充分排出。
总之，BiPAP技术用于CWP并发呼吸衰竭患者的治疗中，能明显改善呼吸功能，降低病死率、气管插管率，提高了病情好转率，缩短了住院天数，延长了CWP病人的寿命，提高了病人的生活质量。
参考文献
[1] 马骏. 实用尘肺病临床学[M]. 北京：煤炭工业出版社，2007：381.
[2] Bardi G，Pierotello R，Desideri M，et al. Nasal ventilation in COPD exacerbations；early and late results of a prospective，controlled study [J]. Eur Respir J，2000，15(8)：98—104.
[3] 刘朝晖，钟南山. 双相气道正压通气在ICU中的应用[J]. 中国危重急救医学，1997，9(10)：611.
[4] 姜辉，俞森洋. 无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗[J]. 中国急救医学，2004，16(7)：441—443.
信息来源：工业卫生与职业病 2009.7
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