一、工伤医疗管理的实践
海南从1989年开始试行工伤保险制度改革，1992年全面实施《海南省工伤保险暂行规定》，在此基础上，1993年底省人大审议通过《海南经济特区城镇从业人员工伤保险条例》，1994年1月1日起实施。
我省在工伤保险管理操作中，以支付待遇为中心，认真做好事故调查认定、评残和给付等各项工作，制定了《海南经济特区城镇从业人员工伤保险申报审批规程》，做到全省统一制度、统一标准、统一操作、规范管理。
工伤医疗的管理，是工伤保险工作比较棘手的环节。突出的表现是医疗费用过快增长，有医疗资源浪费的倾向。我们在总结1992、1993年工伤支付工作时，发现医疗费用开支占总待遇支付的60%以上。为此，1994年初我们对工伤人员住院治疗情况进行了调查。发现导致医疗费用增加的原因有以下几方面：
1、治疗费开支大。治疗费是医院收费的一个项目（为医院收费内容最繁杂、名目最多的综合项目）。据我们对上百例外伤的工伤人员调查，治疗费用占总医疗费的32%~67%。
2、药费开支大。常见情形有：（1）滥用药物，小伤病大用药；（2）普遍使用新药、特药、洋药；（3）开不符合规定的滋补中成药和贵重自费药，经常医嘱开的是范围内的药、到药房取出的是贵重自费药，不易核查。
3、检查费开支大。小伤病大检查，可查可不查的照查不误，病人出院时还开许多复查单。高档次查项目常出现在工伤病人医嘱里。
4、住院时间长。伤病情稳定或痊愈该出院而不出院的现象比较普遍。
针对以上情况，我们采取以下措施进行工伤医疗管理，并在工伤保险操作规程中确定下来。
一是对住院治疗工伤人员，采取医院服务明细账管理，即每日的医疗项目和用药以明细账的形式逐项记录，执行医嘱后病人或亲属签名生效，凭此结帐。如发现有不合理的用药或医疗服务项目其费用概不报销。这较繁琐，医院不大欢迎，然而这一措施对于防止和减少医疗费用的不合理开支的确有效。
二是对门诊的工伤人员，采取同医疗机构、工伤人员商定预估医疗费的方式管理。这种管理的对象是：小伤病不需住院治疗者，或经住院后仍有轻微医疗依赖的工伤人员。治疗期间，也需作病案记录，以便核查。
三是对需要中草药或民间验方门诊治疗的工伤人员，实行相对限额医药费的管理办法，原则上规定每日费用20元，每次治疗期限不超过1个月。对象一般是外伤骨折不需住院或经住院治疗伤情稳定出院后仍需中草药治疗者，以及某些慢性伤病。这办法方便病人，省钱省事效果好。
四是对医疗期间的用药范围和贵重自费药品使用、特殊医疗服务项目等作制度化管理，包括与医疗机构签订某些契约等。不符合规定者不予报销。
管理工作中，我们体会到：首先，要采取医疗服务明细账管理办法，务必取得医疗卫生行政部门和医疗服务机构的理解、支持和配合，借助政府行政手段，克服某些环节阻力；第二是工伤管理人员要具备相当的医疗业务知识和一定的临床经验，否则就难以正确审核明细账；第三是要健全管理制度。如自费、贵重药品与超范围医疗服务项目批报制度、转院转科报告制度等。另外，还要取得工伤人员和家属的理解与配合，避免使社会保障机构人员成为与工伤人员利益对立的角色。
二、工伤医疗管理实践引出的思考
（一）工伤医疗服务口径问题
进行工伤医疗管理，需明确社保机构准许提供医疗服务的口径有多大。就现行工伤保险法律和法规而言，工伤医疗待遇包括就医挂号费、检查费、治疗费、药费、手术费、床位费等。过去的劳动保险制度，职工一旦发生工伤、职业病，医疗费按实际需要报销，包括某些自费药和血液制品，价格较高的检查治疗项目等。但现在医疗机构大量引进高精尖技术设备，购进贵重药品，病房高级装修，这些因素导致的工伤医疗费用急剧上涨，加重了工伤保险基金的负担。
因此，如何确定工伤医疗服务的口径，是实行工伤医疗管理亟待解决的问题。目前工伤保险法规没作具体规定，大都参照传统公费医疗和劳保医疗的办法。1989年卫生部、财政部《公费医疗管理办法》规定，公费医疗实行基本医疗，但对因公受伤人员所需自费药品包括血液制品不予限制。另外，对伤病情需要安装人工器官、器官移植以及疗养的费用，都在公费医疗的报销范围。由此，联系我国建国以来一系列的因工受伤，职业病的待遇政策，可以认为，工伤医疗服务口径应保障医疗，如实际情况许可（工伤保险基金能够支撑的话）应尽可能提供优良的医疗条件，确保医疗质量，务必使伤残减少到最小程度。因此，在确定工伤医疗服务口径时，应注意把握两个原则：一是区别对待原则。即工伤医疗与一般疾病保险、公费医疗有所区别，前者应比后者优先、优惠；二是保证有效服务的原则。工伤医疗与一般公费医疗在政策应用和社会待遇上有所不同，其医疗质量关系到工伤职工愈后和残疾程度。关系到今后社会的负担诸多问题。治疗质量高，效果好，可避免残疾或使残疾程度减轻减小。如果为节省医疗费用，放弃合理的必要的治疗措施，造成医疗质量降低，导致工伤职工伤残程度加重的后果，其费用反而要成倍增加，而且给工伤职工带来身心的损害。
与工伤医疗服务密切相关的是康复医疗问题。工伤医疗与康复医疗是有区分的。工伤医疗重在解除伤病，避免严重后果；而康复医疗着重恢复机体功能，提高患者生活和工伤能力。康复医疗，又可分为医疗康复，护理康复和心理康复，这三者与工伤医疗密切相关，互相渗透。许多工伤、职业病患者，在治疗抢救的前期已同时展开康复工作。这阶段的“康复”费用无疑属于正常工伤医疗费用的范围。问题在于临床治疗期满后，以恢复肢体功能为主的康复医疗仍要继续，效果也许茫然，时间也许漫长，所需的费用可能远远超过抢救期间的费用，如何进行费用管理？对一些已失去治疗价值，但从劳动政策与医学伦理上来讲不容放弃不管。工伤医疗管理是否可采取有节制的做法，对此需要进一步研究。
（二）对工伤医疗管理办法的探讨
众所周知，工伤医疗费作为社会消费的一部分，呈刚性发展规律。其造成因素主要有工伤病号逐渐增加，旧伤病复发的老工伤人员增加，医学科学发展及医疗技术水平的进步，社会医疗康复服务需求水平的提高，还有受市场经济影响的医药市场经营机制及管理机制的变化，医疗过程中的不合理行为等。以上因素中，有的属不可控性，有的却属可控性。如不合理医疗行为等，可通过严格的惯例监督制度加以制约。
以下几种办法侧重在可控性因素中的一些环节，予以强化管理，使工伤医疗费用处在社会保险机构的监控之下：
1、医疗服务明细账管理办法
每日医疗服务项目包括用药、治疗、检查、采用明细记录，然后按照各项收费标准结算，支付费用。
此方法好处在于：（1）使医疗服务内容具体化，价格化，透明化，明显不合理的医疗行为记录于纸上，可在一定程度上减少浪费；（2）便于医、保、患三方共同监督；（3）依据明细账结算，不合理部分拒绝支付。这种事后偿付办法，主动权在社保机构手里，方便操作。存在的问题是，医方认为合理的医疗措施、方案，社保方难以力争，难以说清，如在治疗方案的选择中，就有费用高低之分，舍取难定。
对以上存在问题可通过以下对策解决，如聘请医疗专家组成的工伤医疗质量评价小组进行评价，评价认为不合理的就可不支付费用，或对主管医生提出批评等。
2、工伤病种项目确定收费标准管理办法
通过最近几年调查统计（一般取前2至3年），将常见工伤病种具体治疗费用确定其收费标准，治疗期满，按伤病种对应收费标准核计付费。这做法适用于外伤治疗。职业病可另行规定。
实行工伤病种项目收费标准管理的优点是：（1）可操作性强，便于社保机构管理。（2）将控制机制转嫁给医疗机构，由医疗机构对费用开支把关，避免了社保机构对“合理或不合理”问题与医方和患者扯皮。缺点是：（1）由于按工伤病种医疗费用被框定，医疗机构为了节省费用，会减少医疗服务的投入或减少必要的治疗措施，从而降低医疗质量，损害工伤职工利益。（2）对某些伤病，可通过分段治疗钻空子。
3、以工伤医疗期平均住院日的医疗费用进行量化付费的管理办法
前提是对各种工伤病种，确定工伤医疗期。目前交通事故导致伤害的医疗期规定可提供我们借鉴，另外，平均住院的治疗费用的测算，卫生行政管理部门有这方面的现成资料可借鉴。
此管理办法的优点是可操作性强，方便社保机构管理；缺点是医疗质量难以保证。
4、实行工伤医疗定点医院，由指定的工伤治疗大夫主要负责制定工伤治疗方案并负责实施治疗监督的管理办法
提出这种管理办法的依据是，目前造成工伤医疗费用增长的两个主要因素，一是过度使用医疗资源，二是过度需求医疗资源，重点是前者即医方。就是说，病人就医过程中，医疗费用的控制主要取决于医方行为，具体地说，主动权掌握在医生手中。因此通过对提供医疗服务的医生控制不合理医疗行为和保证医疗质量，从而保证少花钱治好病，是一种低成本，易操作的管理办法。抓住工伤医疗管理中事物的主要矛盾方面，在复杂繁纷的医疗卫生制度改革进程中独辟一径，值得尝试。
可以在定点医院中，选择业务水平较高、医德好、责任心强的大夫，颁发聘用证书，经过劳动和社会保障政策法规学习培训，便可以成为配合社保机构工作的工伤治疗大夫，他们是在从事本职工作的同时，一旦有工伤病员求治，便可按协议履行职责。当然社保机构对工伤治疗大夫付出的劳动，是要予以报酬的。
不论何种管理办法，都不能离开两个基本前提。一是维护参保职工的正当权益，不能只为控制费用而损害参保职工的权益；二是确保工伤职工的医疗康复质量。
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