为了加强社会保险基金管理，建立财务预警预报制度，通过财务预测、预警、预报手段，提出预警分析报告，实时监测社会保险基金运行情况，及时发现可能出现基金运行风险的各种隐患，并采取有效措施，规避各种风险，保证社会保险基金运行处于安全状态。本文结合敦化市医疗、工伤、生育保险基金（以下简称为基金）预警预报的主要做法，谈谈个人的一点想法。
基金预警系统是以医疗保险财务信息化为基础，对基金运营管理活动中的潜在风险进行实时监控的系统。它贯穿于医疗保险运营活动的全过程，以医疗保险的财务报表、运营计划及其他相关的财务资料为依据，利用财会、管理等理论，采用比例分析、数学模型等方法，发现医疗保险存在的风险，并向管理者示警。它与财务评价系统相互依赖、互为补充。
一、基金预警系统的作用
基金预警系统具有以下功能：①信息收集。它通过收集与医疗保险基金运营相关的医疗卫生政策、疾病防疫、医疗保险本身的各类财务和基金经营状况信息，进行分析比较，判断是否出警。②预知危机。经过对大量信息的分析，当出现可能危害医疗保险财务状况的关键因素时，财务预警系统能预先发出警告，提醒管理者早作准备或采取对策，避免潜在的风险演变成现实的损失，起到未雨绸缪、防患于未然的作用。③控制危机。当基金发生潜在的危机时，预警系统还能及时寻找导致基金状况恶化的根源，使管理者有的放矢，对症下药，制定有效的措施，阻止基金管理状况的进一步恶化。
二、基金预警系统管理的基本程序与方法
（一）程序
1、寻找财务预警的警源。警源指警情产生的根源，财务预警的警源包括外生警源和内生警源。外生警源指来自外部环境变化而产生的警源。例如，由于国家医疗卫生政策的调整，有可能导致医疗保险政策上的调整，也有可能直接或间接地导致巨额亏损。此时，外生警源为“政策调整”，如我市2007年按省发改委、卫生厅《关于印发<吉林省医疗服务价格（试行）>的通知》（吉发改价监联[2006]1507号）执行后，诊疗项目和服务项目涨价30％，而参保缴费没有提高，造成医疗保险出险。内生警源指医保经办单位内部运行机制不协调而产生的警源。例如，管理失控，导致当年营运基金结余出现负数。此时，管理失控则为基金出现财务预警的内生警源。
2、分析基金预警的警兆。警兆指警素发生异常变化时的先兆。在警源的作用下，当警素发生变化导致警情爆发之前，总有一些预兆或先兆。财务预警的警兆，是伴随着现金流量状况恶化的一些财务先导性指标或迹象。分析财务预警的警兆，是基金预警系统的关键一环。从警源到警兆，有一个发展过程：警源孕育警情－警情发展扩大－警情爆发前的警兆出现。基金预警的目的就是在警情爆发前，分析警兆、控制警源、拟定排警对策。警兆又可细分为景气警兆和动向警兆。景气警兆指警兆反映的是经济运行的景气程度和状况，反映的是萌芽状态的警情或正在成长壮大的警情。此时，警情与警兆之间并未构成某种因果关系。动向警兆是与警情具有因果关系、逻辑关系或时间先后顺序关系的先行变量指标。动向警兆一般与警源相联系，与警源构成因果关系。基金预警系统中，反映基金风险状况的一般属于景气警兆，而导致基金风险的经营风险状况属于动向警兆。基金出现风险的景气警兆有：基金节余为负数，过度依赖历年滚存结余弥补当前亏损等。运营出现风险导致财务出现风险的动向警兆有：国家医疗卫生政策调整，药品、诊疗、服务价格调整，突发大型传染病，关键管理人员离职且无人替代，管理出现问题等等。
3、监测并预报警度。警度指警情的级别程度。基金预警的警度一般设计为五种：无警、轻警、中警、重警、巨警。警度的确定，一般是根据警兆指标的数据大小，找出与警素的警限相对应的警限区域，警兆指标值落在某个警限区域，则确定为相应级别的警度。例如，为了监测基金结余情况，设置基金结余率为警兆指标。设置的警限区域为：当结余率大于等于10%小于等于20％为无警，10%—8%或20％－25％为轻警，8%－4%或25％－30％为中警，4%～0或30％－35％为重警，0以下或35％以上为巨警。
4、建立预警模型。预报警度有两种方法：一是定性分析的方法，如专家调查法、特尔斐法、经验分析法等等；二是定量分析的方法，包括指标形式和模型形式。模型的形式，一般是建立关于警素的普通模型，并做出预测，然后根据警限转化为警度。我们一般使用第二种方法。
5、拟定排警对策。预警的目的，就是要在警情扩大或爆发之前，采取排警对策。从而，有效地寻找警源、通过分析警兆、测定警度，进而采取行之有效的排警对策。监测财务风险和危机的目的是为了有效地防范财务风险和危机。当实际警情出现时或实际警度已测定时，人们的注意力不再是“财务预警系统”，而是“财务排警对策研究”。
（二）方法
1、基金预警系统管理的统计预警方法。统计预警方法的一般步骤为：设计警兆指标－设置警限和警度－测算预警临界值－确定警兆的警报－预报警度。基金运行是在特定的时间空间背景下运行的。从时间角度分析，基金运行存在着周期性和季节性，从空间角度分析，基金运行存在着行业背景和地域差别。根据统计预警方法来设计反映基金运行特征的操作方法如下：
（1）设计基金运行的警兆指标。同步指标是指这类指标与基金运行是同步的，先导指标则是先于同步指标变化的指标，滞后指标则是落后于同步指标变化的指标。基金监测与预警的对象不是盈利，而是现金及其流动。从现金流量的角度，按先导、同步、滞后三个层面，构建潜伏期、发作期、恶化期三个阶段的基金预警的警兆指标体系。如个性指标出现险情时，不引起重视，发展到一定程度，引起基金结余出现险情，达到一定程度，出现亏损，进入恶化期。
（2）设置各种警度的警限。警度一般分为五种：无警、轻警、中警、重警、巨警。警兆指标值处于不同的警限，则对应为不同的警度。
（3）测算预警临界值。预报警度的测算步骤如下：首先，判定测算的指标为何种类型的变量。财务指标有三种类型：一种是“愈大愈好型”指标，例如“甲类药品使用率”；第二种是“愈小愈好”型指标，例如，住院率；第三种为“区间型”变量指标，如“基金结余率”，在某一个区间为最佳值，超过这一区间，无论是大于这一区间还是小于这一区间，均会产生警情。其次，测算预警临界值。预警临界值，即指基金运营现象是否出现警情的量化指标。预警临界值的确定，不能拘泥于某一经验数据。行业不同、地区不同，预警临界值亦不同。在测算预警临界值的基础上，并与实际值比较，根据警限设置状况预报警度。
2、基金预警系统管理的指数预警方法。指数从广义上讲就是指相对数，从狭义上讲就是指社会经济现象在数量上总变动情况的动态相对数。指数一般分为个体指数和总指数。总指数又包括综合指数、算术平均数指数、调和平均数指数三种。总指数以综合指数为主。财务预警的指数系统由两大块构成：一是个体指数；二是综合指数。财务预警指数的通式为：
基金预警系统建立的关键是如何确定预警的指标和判断预警的警戒线。建立的方式有以下两种思路:
（1）单一模式思路。单一模式是通过单个指标比率的恶化程度来预测基金风险。可设立以下比率：
住院率＝住院人数÷总参保人数
平均住院日＝总住院人次÷住院总天数
统筹基金均次费用＝总统筹基金支出金额÷总住院人次
住院患者的转诊率＝住院患者转诊人数÷总住院人数
药品使用率＝甲、乙、丙类药品使用量金额÷总药品使用量金额
诊疗项目使用率＝甲、乙、丙类诊疗项目使用金额÷总诊疗项目使用量金额
基金良好的运营状况可以表现出医疗保险基金长期的、稳定的发展态势，所以跟踪考察时，应对上述比率的变化趋势予以特别注意。当这些指标达到管理者设立的警戒值，预警系统便发出警示，提请管理者注意。基金的风险是各项目风险的整合，不同比率的变化趋势必然表示出基金风险的趋势，但单一模式没有区别不同比率因素对整体的作用，也不能很好地反映基金各比率正反交替变化的情况。一个比率变好，另一个比率变坏，便很难做出准确的预警。
（2）综合模式思路。定额管理单位的统筹基金总量控制标准＝根据前几年医疗费发生额度确定的一个合理的包保指标（年递增不超过10％）
基金收缴率＝基金实收金额÷基金应收金额（或基金实缴人数÷基金应缴人数）。以缴费金额计算的收缴率，不能准确反映基金收缴情况，如有些单位提前把上个月或全年一次性缴纳了，那就不能准确反映其基金收缴情况。所以我认为以基金收缴率缴费人数计算比较科学。
基金结余率＝基金节余金额÷基金实收金额
综合模式认为，基金是一个综合体，各个财务指标之间存在某种相互联系，对基金整体的风险影响作用也是不一样的。这种模式给基金管理一个定量的标准，从总体角度检查基金财务状况，有利于不同时期财务状况的比较。但由于基金规模、地域等诸多差异，使得综合指标不具有横向可比性。
财务预警指数=（财务监测实际指标值-财务预警临界值）／财务预警临界值
若为“愈小愈好型”指标，则将算式的子项被减数与减数的位置颠倒。
三、警素和警度设置
警度分为五种：无警、轻警、中警、重警、巨警，分别用五种颜色即绿色、蓝色、黄色、橙色、红色来代表。
（一）个性重点指标类警素
1、基本医疗保险警素（城镇职工基本医疗保险统帐结合、单建制、城镇居民基本医疗保险）。结合敦化的实际，我认为下列控制指标为宜：
（1）住院率。住院率6%以下为正常无险，超过6％为有险，并根据近几年住院率发生情况，设计出五种不同警度的指标体系；
（2）平均住院日。是根据近几年平均住院情况设计出一级医院平均住院日为8天、二级医院平均住院日13天，超过此天数设计出五种不同的警度；
（3）统筹基金均次费用。是根据近几年统筹基金均次费用设计出一级医院住院人均统筹基金支出控制标准1200元、二级医院住院人均统筹基金支出控制标准2500元左右，超过此标准，设计出不同的五种警度。
（4）门诊慢性病。敦化目前门诊慢性病主要在二级医院看病，一级医院没有开展此项业务，我们主要是用门诊慢性病月人均统筹费用指标控制，我们设定月门诊慢性病的控制指标为人均每月160元，超过此指标设定五种警度。
（5）住院患者的转诊率。此项指标主要是二级医院，一级医院不作为控制指标，主要是根据近几年住院患者转诊情况设定的指标，以不超过转诊率8％为控制指标，超过此项指标设定五种警度。
2、药品使用警素
城镇职工基本医疗保险统帐结合、单建制、城镇居民基本医疗保险、工伤保险均采用此预警指标。
一级医院甲类、乙类、丙类药品使用率分别为≥75%、≤22%、≤3%，超过此项指标设定五种警度；
二级医院甲类、乙类、丙类药品使用率分别≥50%、≤45%、≤5%，超过此项指标设定五种警度。
3、诊疗项目警素
城镇职工基本医疗保险统帐结合、单建制、城镇居民基本医疗保险、工伤保险均采用此预警指标。
一级医院甲类、乙类、丙类诊疗项目使用率分别为≥85%、≤12%、≤3%，超过此项指标设定五种警度；
二级医院甲类、乙类、丙类诊疗项目使用率分别为≥60%、≤35%、≤5%，超过此项指标设定五种警度。
(二)医疗、工伤、生育保险其他因素警素
（1）不合理支出：包括冒名顶替、交通肇事、酒后住院、自杀、自伤、自残、司法鉴定、劳动鉴定、医疗事故后遗症所增加的部分，出国、赴港澳台探亲、考察、进修、讲学期间的医疗费用；“两定”医药机构多记帐、自付药品和诊疗项目串换成报销药品和诊疗项目等不应该由“三险”基金支付的各种费用和套骗取医疗、工伤生育保险基金行为的。
（2）基金征缴：参保单位瞒报、漏报、少报缴费基数，参保人员中断缴费或报销等，造成收缴率下降。
（3）工伤保险：工伤保险死亡人数≥3人重大安全事故、职业病人数增多、收不敷出的参保单位等。
（4）生育保险：生育保险出生率增高，导致收不敷出。
（5）药品、诊疗项目政策性警素。因定点医院人为促成以抗生素为主的药品降价下调的品种少、比例低, 虽然两次下调为10%，实际远远达不到要求，与以手术费为主的医疗费上涨类别多、比例高不协调，致使人均医药费整体上涨30%左右，造成基金贬值和基金支出大幅度增加。政策性警素影响基金造成基金贬值10%以上和基金支出增加10%以上的。
（6）不可预见性的重大突发事件等情形警素。如甲、乙类传染病爆发流行、抗洪救灾伤亡等情况。
（四）综合指标警素
（1）定额管理单位的统筹基金总量控制标准。以不超过核定为准，超出核定指标设定五种警度。
(2)基金收缴率。此项指标按国家规定不应少于95％，少于95％的，设定为五种警度。
(3)基金结余率。是反应各项保险基金运行风险的综合指标，某一警素出现风险，并不一定造成基金结余出现风险，基金结余出现风险是各项警素出险的综合表现，按国家规定，基金结余率不能少于10％，如果小于10％就说明基金结余出险，但如果基金结余大于20％，也是一种风险的表现，说明我们的报销比例有问题或是保险金收缴比例过高，这就提醒我们要及时调整报销比例或降低缴费标准。这一指标主要设定是10％至20％之间，超过此项指标范围设定五种警度。
四、建立基金预警系统应做的工作
1、加大信息化建设力度。财务预警系统必须以大量的信息为基础，如果这些信息都靠人工采集，那就需要安排很多人员去做这件事，无形中增加很多行政成本。目前，“金保工程”正在劳动保障系统上线运行，我认为只要在这种信息管理系统中增加预警预报信息统计功能就能实现。即使这样也要安排专人去管理，适时监控各个警素发生变化的情况，及时上报领导层采取果断措施解决问题，避免由于警素的变化而产生的一系列不良后果。
2、协调好各子系统之间的关系。基金管理是一个有机的整体，各子系统之间要保持和谐的合作关系。应当考虑不同子系统的数据传递和各个子系统对各种数据的不同要求，实现基金数据共享，使各子系统之间的关系变得更加和谐。
3、完善内部控制制度。基金预警系统向内部控制制度提出了更高的要求。良好的内部控制制度应该包括内部管理结构完善、组织建设权责分明、交易处理程序适当、信息记录真实、披露及时等内容。
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