职工因工作遭受事故伤害或患职业病时，由工伤保险为其提供医疗服务保障，是工伤保险制度的一项重要内容。做好工伤保险医疗服务协议管理工作，有利于保障工伤职工依法享有医疗服务的权益，有利于加强工伤保险基金管理，有利于规范医疗行为、促进我国卫生事业发展。根据《工伤保险条例》及国家有关法律法规，现就加强工伤医疗管理工作介绍如下：
基本原则：各参保单位和参保职工应遵守工伤保险各项管理规定，树立节约意识，自觉抑制不合理医疗需求。医疗机构应当按有关规定为工伤员工提供优质的医疗服务，坚持因伤施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则，保障工伤员工得到及时有效的治疗。
一、工伤就医管理
用人单位职工发生事故伤害，应及时将伤者送往本市工伤保险协议医疗机构治疗。病情危急时用人单位应将工伤职工送往就近医疗机构进行抢救；在统筹区域以外发生工伤的职工，可在事故发生地优先选择工伤保险协议医疗机构治疗。工伤职工因急诊、急救到非工伤协议医疗机构就医的，或职工因公外出期间发生工伤在外地医疗机构就医的，用人单位要及时向经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构的情况，经抢救治疗脱离危险、伤情稳定后，应当及时转到本市工伤保险协议医疗机构进行治疗。
市直工伤保险协议医疗机构有：市第一人民医院、市第一医院德山分院、市第一中医院、市第三人民医院、市第四人民医院、市第五人民医院、市职业病防治所、德山莲池医院等。另外还有各区县（市）的部分医疗机构。
工伤职工旧伤复发需再进行治疗的，应及时填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，由协议医疗机构进行旧伤复发诊断，签署医生及医院意见后报市工伤保险经办机构备案审查。旧伤复发治疗遵循协议医疗管理原则。旧伤复发医疗费用按工伤保险规定报销。
用人单位、工伤职工、经办机构因治疗旧伤复发需要治疗发生争议的，须凭协议医疗机构的诊断证明，经劳动能力鉴定委员会鉴定后确认。
二、工伤医疗费用管理
（一）管理模式
用人单位发生疑似工伤以及工伤职工在市外治疗工伤的医疗费用，我市目前采取两种结算模式进行管理：
1、用人单位垫付费用
在劳动保障行政部门认定为工伤以前，职工治疗工伤发生的医疗费用，以及工伤职工在市外治疗工伤的医疗费用，由用人单位垫付；经劳动保障行政部门认定为工伤后，由用人单位持诊断证明、双联划价处方、医疗费收据、住院费用清单、门诊病历等有关材料，填报《工伤职工医疗费报销单》，到工伤保险经办机构按规定报销。以后旧伤复发治疗工伤应由用人单位填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》经工伤保险经办机构审批后到工伤保险协议医疗机构就医，其发生的符合政策规定的医疗费用由协议医疗机构垫付，工伤保险经办机构与协议医疗机构按月结算。
2、疑似工伤挂帐管理
对于疑似工伤职工的住院治疗，为完善工伤保险医疗服务管理，减轻用人单位负担，从今年起我们在与医疗机构工伤医疗费用结算模式上进行了改革，对用人单位疑似工伤职工住院费用实行挂帐管理。以往用人单位要预先垫付费用，工伤职工出院后，单位与医院结算后又要与经办机构结算，现在变两个环节为一个环节，极大地方便了用人单位。而且减少了用人单位不必要的开支，工伤保险基金不予支付的费用中除单位或职工本人同意使用的以外，其余不符合报销范围的费用由医院承担。
怎样实行挂帐管理？
（1）实行挂帐管理的用人单位应向市工伤保险处提出挂帐管理申请。经确认后，用人单位与市工伤保险处签订挂帐管理协议。用人单位应履行挂帐管理协议义务，用人单位不履行协议的，市工伤保险处可解除协议。
（2）实行挂帐管理后，参保职工在工作时间工作场所内因工作原因导致伤害事故等情形明确为疑似工伤、需在协议医疗机构住院治疗的，由用人单位填报《参保职工疑似工伤住院医疗费用挂帐申请表》报至市工伤保险处，经市工伤保险处审核、确认参保有效后，市工伤保险处出具《参保职工疑似工伤住院医疗费用挂帐通知书》，通知疑似工伤职工住院治疗的医疗机构，医疗机构根据《参保职工疑似工伤住院医疗费用挂帐通知书》对该职工的疑似工伤住院医疗费用实行先记帐后结算的管理方式，在职工出院并经劳动保障行政部门认定为工伤后由市工伤保险处与协议医疗机构按规定结算。
（3）疑似工伤职工住院医疗费用实行挂帐管理的，如属于下列情形之一的，其挂帐的医疗费用由用人单位承担：
a.没有按规定进行工伤事故备案的；
b.没有被劳动保障行政部门认定为工伤的；
c.虚报工伤、骗取工伤保险基金的；
d.未按规定足额缴纳工伤保险费、无故停缴工伤保险费的；
e.法律法规规定不能由工伤保险基金支付的其它情形。
属于上述情形之一的，用人单位应在接到市工伤保险处不予支付挂账医疗费用通知后三日内与协议医疗机构进行结算、支付。
（4）疑似工伤职工入院时，用人单位应向协议医疗机构缴纳一定数量的住院保证金。
（5）用人单位应当积极参与工伤医疗费用的控制和管理。经用人单位或受伤职工（亲属）同意后使用人工器官、体内放置材料等特殊诊疗项目及药品（含医用材料）的医疗费用，工伤保险基金未予核销的部分，由用人单位或受伤职工本人承担。
（6）疑似工伤职工出院后，用人单位应在三日内告知市工伤保险处。
（7）参保职工因交通事故或其他第三人责任导致职工受伤害的，其疑似工伤职工住院费用暂不实行挂帐管理。
（二）工伤医疗费用的结算
1、对工伤职工发生的符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准等管理规定的医疗费用和康复费用，包括职工工伤认定前已由医疗保险基金、用人单位或职工个人垫付的工伤医疗费用，由经办机构从工伤保险基金中按规定予以支付。
2、不属工伤保险基金支付的费用：
①没有认定为工伤的；
②虽认定为工伤但未按规定办理工伤保险有关手续的；
③因医疗事故发生的医疗费用；（工伤职工在协议医疗机构就医发生医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理。）
④不属因工伤引起的其它疾病的医疗费；（工伤职工在工伤医疗期间同时治疗与工伤无关联的其它疾病所发生的医疗费用不能列入工伤保险基金支付范围，医疗机构应分开记帐和结算。凡是治疗与工伤无关的疾病的医疗费用，参加医疗保险的，按医疗保险有关规定支付；未参加医疗保险，由职工个人支付。工伤保险基金只支付治疗与工伤有关的医疗费用。）
⑤工伤保险规定的其它不予偿付的费用。（工伤职工符合出院条件拒不出院继续发生的费用，未经经办机构批准自行转入其他医疗机构治疗所发生的费用和其他违反工伤保险有关规定的费用，工伤保险基金不予支付。）
三、工伤转诊转院的办理
1、工伤职工因病情需要在市内转诊转院的，由诊治医院向工伤职工参保地工伤保险经办机构申请，经工伤保险经办机构批准后实施；
2、需要转往市外就医的，需经市工伤保险经办机构批准。市外转诊期间的工伤医疗费用由伤者单位先行垫付，治疗终结后凭有效费用单据和清单到工伤保险经办机构审核报销。未经工伤保险经办机构批准擅自转诊转院的，其费用工伤保险经办机构不予核销。
四、工伤特殊药品及特检特治的使用规定
1、工伤治疗用药应严格执行国家和省工伤保险药品目录，诊疗项目（含医用材料）和医疗服务项目在国家相关标准和范围未出台前，暂按本市城镇职工基本医疗保险的规定执行。
2、受伤职工需抢救或治疗特殊适应症时，确因病情需要，使用范围外的项目和药品（含医用材料），由医疗机构主治医师填写《特殊项目（药品）申请单》，经医院工伤保险机构审核并报市工伤保险经办机构批准后使用。
3、未经工伤保险经办机构批准同意使用的，除伤者本人、家属或用人单位签字同意自费外，工伤保险经办机构不予核销。
4、急诊抢救可根据伤情需要先用，但需在使用后5日内补办报批手续。
5、《特殊项目（药品）申请单》随病历保存，其复印件交工伤保险经办机构存档。
6、特检特治项目有：彩超、CT、核磁共振、彩色多普勒血管检查、介入放射检查治疗、电子内窥镜检查、高压氧舱治疗及其他未列入工伤保险诊疗项目的检查和治疗项目。
五、辅助器具配置管理
1、职工工伤医疗终结后，因日常生活或就业需要配置辅助器具的，依据劳动能力鉴定结论，协议医疗机构签署意见报工伤保险经办机构审批。
2、配置辅助器具必须到工伤保险经办机构指定的机构进行。配置辅助器具费用按批准的标准金额报销。标准金额由市工伤保险经办机构依照《湖南省工伤职工配置辅助器具管理办法》确定。
3、凡未经工伤保险经办机构同意或超过标准金额的残疾辅助器具费用市工伤保险经办机构不负担。
4、辅助器具需要维修或更换的，应当由协议医疗机构提出意见，经市工伤保险经办机构同意，按照先维修后更换的原则进行。
六、工伤康复管理
（一）康复对象必须同时符合以下条件：
1、已参加工伤保险；
2、病情相对稳定；
3、有比较严重的功能障碍，如截瘫、植物人、失忆、失语、失明和失聪等；
4、工伤职工本人或家属申请，单位同意盖章。
（二）康复期间的待遇
1、康复对象的工资福利待遇不变;
2、用人单位按照本单位因公出差伙食标准的70%发给住院伙食补助费。所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销；
3、工伤康复费用，按下列办法从工伤保险基金中列支：
康复检查、医疗康复和职业康复的各项费用，按国家、省、市有关医疗服务项目收费标准，由工伤保险基金支付；
已领取伤残津贴和生活护理费的康复对象，经确认需在工伤康复机构进行康复治疗期间，仍由工伤保险基金按规定支付伤残津贴和生活护理费，但工伤康复期内的陪人费由康复对象自付。
（三）康复申办程序
1、工伤职工或家属提出申请，用人单位批准盖章；
2、康复专家会诊后制定康复计划，并对康复时间、费用进行初步估算；
3、工伤保险经办机构审核确认；
4、省厅工伤协议康复机构负责派车接送，家属和单位工作人员负责护送，所需费用原则上由用人单位支付；
5、康复终结后，由工伤康复机构与工伤保险经办机构根据协议结算。
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